Kemoterapija je glavni tretman za III i IV stadij limfogranulomatoze, kao i masivne tumorske žarišta. Također se koristi u ranim stadijima, osobito u prisutnosti uobičajenih simptoma i kod pacijenata u riziku, obično u kombinaciji s zračenjem. Izbor je često određen željom da se izbjegnu udaljene komplikacije. Pojava ABVD sheme, koja ne remeti plodnost i ne povećava rizik od sekundarnih leukemija, omogućila nam je da napustimo prethodnu MORR shemu i proširimo kemoterapiju na rane stadije bolesti, dok u isto vrijeme odbijamo laparotomiju. Očekuje se da će agresivnije sheme poboljšati rezultate (na primjer, BEACOPP). Terapija održavanja nije indicirana.

Sheme kemoterapijske limfogranulomatoze dane su u Dodatku D-1. Ove sheme treba strogo poštivati, jer kašnjenje u prekidima i smanjenje doza značajno pogoršavaju rezultate. Oporavak ovisi o ukupnoj dozi i intenzitetu liječenja. Sheme 2. i 3. linije dane su u Dodatku D-3.

Sheme MORR i CORR (Dodatak D-1, str. I). Većina liječnika ne propisuje vinkristin u dozi većoj od 2 mg, iako je to u suprotnosti s preporukama Nacionalnog instituta za rak. Liječenje se provodi do potpune remisije, zatim još dva tečaja (ali ne manje od 6 tečajeva); sljedeći tečaj počinje 29-og dana od početka prethodnog:

- Učestalost potpunih remisija u liječenju stadija III i IV s režimom MORR iznosi 70-80%, od čega je oko 60-70% dugotrajno; nakon 42 mjeseca recidivi su rijetki. Desetogodišnje preživljavanje bez relapsa u fazama IIIA i IVA prelazi 80%. Rezultati liječenja malo ovise o histološkoj varijanti Hodgkinove bolesti.

- Glavna nuspojava MORR sheme je mučnina i povraćanje. Također, postoji depresija krvi, neuropatija, neplodnost, sekundarna leukemija. Vjeruje se da se COPP shema (ciklofosfamid umjesto klormetina) bolje podnosi.

ABVD režim (Dodatak D-1, str. I) daje bolje rezultate u odnosu na MORR, rijetko kompliciran zbog neplodnosti i sekundarnih leukemija. Ponekad se razvija antraciklinska kardiomiopatija i, češće, bleomicinski pneumonitis. Rizik od komplikacija povećava se s zračenjem medijastinuma. ABVD shema se koristi umjesto MORR sheme kao prva linija kemoterapije:

- Liječenje se provodi u cjelini prema istim pravilima kao iu MORR shemi: 6-8 tečajeva u trajanju od 4 tjedna i 2 slijeda nakon postizanja remisije.

- Treba paziti na nadzor dišne ​​funkcije. Pojava dispneje, pneumonitis ili smanjenje kapaciteta difuzije pluća za više od 40% zahtijeva uklanjanje bleomicina. Kod bleomicin pneumonitisa propisuju se glukokortikoidi.

- U povijesti bolesti srca i u bolesnika koji su primili veliku ukupnu dozu doksorubicina, treba pažljivo pratiti hemodinamiku.

Izmjeničnu MOPP / ABVD shemu za 12 mjeseci prvi su koristili talijanski istraživači, koji su otkrili da takvo liječenje povećava učestalost potpunih remisija i preživljavanja bez recidiva u IV. Stadiju bolesti u usporedbi s MORP-om. U SAD-u se ova terapija obično provodi 6-8 mjeseci.

Hibridna shema MOPP / ABV (Dodatak D-1, str. I). Kanadski su istraživači kombinirali dva učinkovita režima (minus dakarbazin) u jedan i postigli su odlične rezultate u liječenju najmanje 8 mjeseci. Međutim, kada su pokušavali potvrditi te rezultate, istraživači su naišli na brojne neobjašnjene smrti i napustili ovaj program.

Intenzivni kemoterapijski režimi uvedeni su u praksu kako bi se poboljšali ishodi liječenja, posebno u riziku. Međutim, prednosti ovih programa još su nejasne.

- BEACOPP shema (Dodatak D-1, str. III). Klinička ispitivanja pokazala su prednost ovog trodnevnog režima u odnosu na COPP / ABVD. Povećane doze u ovom režimu povećavaju učestalost remisija, ali zahtijevaju upotrebu faktora rasta i mogu povećati rizik od sekundarnih leukemija. Što se tiče utjecaja na podatke o plodnosti, to nije dovoljno.

- Shema "Stanford V" (Dodatak D-1, str. III). Ova shema s tjednim davanjem lijekova dala je odlične rezultate u fazi II kliničkih ispitivanja, koja nije potvrđena randomiziranim ispitivanjima.

- Korištena je visoka doza kemoterapije s autotransplantacijom matičnih stanica tijekom prve remisije, ali učinkovitost nije dovoljno istražena.

- Veliko randomizirano ispitivanje pokazalo je da u kasnim stadijima Hodgkinove bolesti ABVD shema nije inferiorna u odnosu na MOPP / ABVD alternativnu shemu, te je također učinkovitija i manje toksična od MORR sheme. Stoga se ABVD sada koristi kao shema prvog reda.

- U drugom randomiziranom pokusu usporedbom COPP / ABVD režima s BEACOPP-om u standardnim i visokim dozama (Diehl i sur., 2003), petogodišnje stope preživljavanja bez relapsa bile su 69, 76 i 87%. Ukupna petogodišnja stopa preživljavanja bila je 83% u bolesnika koji su primali COPP / ABVD, 88% u onih koji su primali BEACOPP u standardnim dozama i 91% u povišenih. Sve veće doze poboljšale su rezultate liječenja prvenstveno u rizičnoj skupini, pa je za te pacijente terapija trebala započeti s jednom od BEACOPP opcija.

Kombinirano liječenje široko se koristi u ranim stadijima bolesti. Njegova prednost je ograničiti radijacijsku terapiju na zahvaćena područja, što smanjuje ukupnu fokalnu dozu i rizik od dugotrajnih komplikacija:

- U stadiju I i 11 Hodgkinove bolesti bez masivnih lezija skraćena kemoterapija dopunjena je zračenjem zahvaćenih područja.

- Sa zaostalim tumorima umjesto velikih tumorskih žarišta nakon punog ciklusa kemoterapije, zahvaćena područja se ozračuju kao konsolidacija. U bolesnika s potpunom remisijom nakon kemoterapije čini se da je nepraktična.

http://humbio.ru/humbio/pronc/000c09c1.htm

Režimi liječenja za Hodgkinovu bolest

Limfogranulomatoza je bolest limfnog sustava. Limfogranulomatoza pojavljuje se 3 puta češće u obiteljima u kojima su takvi pacijenti već registrirani, u usporedbi s obiteljima u kojima nisu.

Uzroci Hodgkinove bolesti nisu u potpunosti shvaćeni. Neki stručnjaci vjeruju da je Hodgkinova bolest povezana s Epstein-Barr virusom.

Manifestacije Hodgkinove bolesti

Simptomi Hodgkinove bolesti vrlo su raznoliki. Počevši od limfnih čvorova, bolni se proces može proširiti na gotovo sve organe, praćen različitim izrazitim pojavama trovanja (slabost, letargija, pospanost, glavobolje).

Prevladavajući poraz određenog organa ili sustava određuje sliku bolesti.

Prva manifestacija Hodgkinova limfoma obično je povećanje limfnih čvorova; u 60-75% slučajeva proces započinje u cerviko-supraklavikularnim limfnim čvorovima, nešto češće na desnoj strani. Povećanje limfnih čvorova u pravilu nije popraćeno povredom zdravstvenog stanja pacijenta. Povećani limfni čvorovi su pokretni, nisu zalemljeni na kožu, u rijetkim slučajevima bolni. Postupno, ponekad se naglo povećavaju, spajaju se u velike formacije. Neki pacijenti imaju bol u povećanim limfnim čvorovima nakon pijenja.

Kod nekih bolesnika bolest započinje povećanjem limfnih čvorova medijastinuma. To povećanje može se slučajno otkriti fluorografijom ili se manifestirati u kasnijim razdobljima, kada je veličina formacije značajna, kašalj, kratak dah, rjeđe - bol iza prsne kosti.

U rijetkim slučajevima, bolest započinje izoliranom lezijom limfnih čvorova u blizini aorte. Pacijent se žali na bol u lumbalnom području, koji se javlja uglavnom noću.

Ponekad bolest počinje akutno s vrućicom, noćnim znojenjem, brzim mršavljenjem. Obično u tim slučajevima kasnije se pojavi blago povećanje limfnih čvorova.

Najčešća lokalizacija Hodgkinove bolesti je plućno tkivo. Lezije pluća obično nisu popraćene vanjskim manifestacijama. Vrlo često se kod limfogranulomatoze otkriva nakupljanje tekućine u pleuralnim šupljinama. U pravilu, to je znak specifične lezije pleure, koja je ponekad vidljiva tijekom rendgenskog pregleda.

Poraz pleure javlja se obično u bolesnika s limfogranulomatozom s povećanim limfnim čvorovima medijastinuma ili s žarištima u plućnom tkivu. Tumor u limfnim čvorovima medijastinuma može klijati u srcu, jednjaku, dušniku.

Sustav kosti je čest kao plućno tkivo, lokalizacija bolesti u svim varijantama bolesti. Češće su zahvaćena pršljena, zatim prsna kost, zdjelične kosti, rebra, rjeđe - cjevaste kosti. Uključivanje kosti u proces manifestira se bolom, radiološka dijagnoza se obično kasni. U izoliranim slučajevima, oštećenje kosti (sternum) može postati prvi vidljivi znak Hodgkinove bolesti.

Oštećenje jetre zbog velikog kompenzacijskog kapaciteta ovog organa kasni. Nema karakterističnih znakova specifičnog oštećenja jetre.

Gastrointestinalni trakt, po pravilu, drugi put pati zbog kompresije ili klijanja tumora iz zahvaćenih limfnih čvorova. Međutim, u nekim slučajevima, limfogranulomatozne lezije želuca i tankog crijeva. Proces obično utječe na submukozni sloj, čir ne nastaje.

Ponekad postoje lezije središnjeg živčanog sustava, uglavnom kičmene moždine, koje daju ozbiljne neurološke poremećaje.

Vrlo često kod Hodgkinove bolesti različite promjene kože: grebanje, alergijske manifestacije, suhoća.

Više ili manje znojenja bilježe gotovo svi pacijenti. Teško noćno znojenje, prisiljavajući me da promijenim donje rublje, često prate razdoblja groznice i ukazuju na ozbiljnu bolest.

Sušenje kože se događa otprilike kod trećine pacijenata. Njegova težina je sasvim drugačija: od blagog svrbeža u područjima povećanih limfnih čvorova do raširenog dermatitisa s grebanjem po cijelom tijelu. Takav svrab je vrlo bolan za pacijenta, lišava ga sna, apetita, dovodi do mentalnih poremećaja. Konačno, gubitak težine prati ozbiljne egzacerbacije i terminalne stadije bolesti.

dijagnostika

Čak i uz prilično uvjerljivu kliničku sliku, samo histološki pregled otkrivanja limfogranuloma omogućuje konačno potvrdu dijagnoze. Morfološka dijagnoza može se smatrati pouzdanom samo ako u histološkoj verziji postoje Berezovski-Sternbergove stanice.

Histološka analiza ne samo da potvrđuje i utvrđuje bolest, već određuje i njezinu morfološku varijantu. Morfološka dijagnoza Hodgkinove bolesti smatra se neupitnom ako je potvrde tri morfologa. Ponekad dobivanje materijala za histološki pregled komplicira mjesto lezije u limfnim čvorovima medijastinuma ili retroperitonealnom prostoru.

Za dijagnosticiranje bolesti koja je uzrokovala povećanje samo limfnih čvorova medijastinuma, koristi se dijagnostički otvor prsne šupljine.

Lokalizacija limfogranulomatoze samo u retroperitonealnim čvorovima je iznimno rijetka, ali u takvim slučajevima potrebna je histološka potvrda dijagnoze, odnosno prikazan je dijagnostički otvor trbušne šupljine.

Uključivanje limfnih čvorova medijastinuma, korijeni pluća, plućno tkivo, pleura i kosti u procesu detektiraju se rendgenskim pregledima, uključujući kompjutorsku tomografiju. Limfografija se koristi za proučavanje paraaortnih limfnih čvorova.

Metoda skeniranja retroperitonealnih limfnih čvorova nije dovoljno precizna (postotak lažno pozitivnih i lažno negativnih odgovora doseže 30-35%). Najbolji način je izravna kontrastna limfografija (pogreška metode 17-30%). Utvrđivanje stupnja bolesti vrši se dodatnim metodama istraživanja koje uključuju:

• liječnički pregled
• rendgenski snimak prsnog koša
• perkutana biopsija koštane srži
• skeniranje jetre, slezene i radionuklida
• kontrastna angiografija

Liječenje Hodgkinove bolesti

Suvremene metode liječenja Hodgkinove bolesti temelje se na konceptu sposobnosti liječenja ove bolesti. Dok limfogranulomatoza ostaje lokalna lezija nekoliko skupina limfnih čvorova (stupanj 1-2), može se izliječiti zračenjem. Rezultati dugotrajne primjene polikemoterapije do granice podnošljivosti zdravih tkiva ukazuju na lijek u zajedničkom procesu.

Radijacijska radioterapija, tj. Radijacijska terapija na početku bolesti u dozama od 35-45 Gy po fokusu za dovoljna područja (široka polja, uključujući sve skupine limfnih čvorova i izljevnih putova), s dovoljno visokom energijom zraka (megavoltna terapija), mogu u potpunosti izliječiti % bolesnika s ograničenim oblicima bolesti. Iznimka su bolesnici s stupnjem 1-2, u kojima su limfni čvorovi medijastinuma više od 1/3 promjera prsnog koša. Ovi bolesnici trebaju primati dodatnu kemoterapiju.

Kemoterapija se propisuje u trenutku postavljanja dijagnoze. Također koristite zračenje. Mnogi hematolozi vjeruju da je potrebno kombinirati kemoterapiju i zračenje.

Pravilno liječenje prve faze može dovesti do potpunog oporavka. Kemoterapija i zračenje svih skupina limfnih čvorova vrlo su toksični. Pacijentima je teško tolerirati liječenje zbog čestih nuspojava, uključujući mučninu i povraćanje, hipotiroidizam. neplodnost, sekundarne lezije koštane srži, uključujući akutnu leukemiju.

Režimi liječenja za Hodgkinovu bolest

• MOPP - Mustagen, Oncovir (Vincristin), Procarbazine, Prednisone. Nanesite najmanje 6 ciklusa plus 2 dodatna ciklusa nakon postizanja potpune remisije.
• ABCD - adriamicin (doksrubicin), bleomicin, vinblastin, dakarbazin. Ova shema je vrlo učinkovita u bolesnika s recidivima. U kombiniranoj kemoterapiji najčešće se koristi ABCD.
• MUPP (slično MOPP shemi, onkovin se zamjenjuje vinblastinom u dozi od 6 mg / m2).

Ako terapija nije djelotvorna ili u roku od godinu dana nakon postizanja remisije, dolazi do recidiva, zatim se pacijentu daje snažnija terapija - DexaBEAM: gdje je Deha deksametazon, B je BCNU, E je fazni, A je aracen (citosar), M je melfolan. Provesti 2 tečaja. Ako je učinak postignut, tada se uzimaju koštane srži ili matične stanice krvi, a autotransplantacija se obavlja takvom pacijentu. Inače postoji loš ishod.

pogled

Najveća vrijednost u prognozi za limfogranulomatozu je stadij bolesti. U bolesnika s 4. stupnjem bolesti uočava se 75% petogodišnje preživljavanje u bolesnika s stupnjem 1-2, 95%. Prognostički, znakovi opijenosti su loši. Rani znakovi nepovoljnog tijeka bolesti su "biološki" pokazatelji aktivnosti. Pokazatelji biološke aktivnosti uključuju:

• povećanje ukupnog ESR-a u krvi iznad 30 mm / h,
• povećanje koncentracije fibrinogena više od 5 g / l,
• alfa-2-globulin više od 10 g / l,
• haptoglobina više od 1,5 mg%,
• cerruloplasmin preko 0,4 jedinica za gašenje.

Ako barem 2 od ovih 5 pokazatelja prelaze navedene razine, tada se utvrđuje biološka aktivnost procesa.

http://therapycancer.ru/limfoma/911-skhemy-lecheniya-limfogranulematoza

Bezbolna kvrga na vratu može biti opasna bolest.

Godine 1832., znanstvenik Hodgkin je opisao čudnu bolest, praćenu snažnim porastom limfnih čvorova, groznice i teške iscrpljenosti. Bolest se razvijala polako, zahvaćala druge organe, nije reagirala na liječenje i obično je završavala smrću pacijenta. Bolest je ubrzo postala poznata kao "limfogranulomatoza" ili Hodgkinova bolest. Koja je to bolest, koji su njezini duboko usađeni uzroci i manifestacije i kako se danas tretira?

Što je Hodgkinova bolest

Limfogranulomatoza je rijetka maligna bolest tkiva limfnih čvorova koja dovodi do nastanka tumora divovskih stanica u limfnim čvorovima i drugim vezivnim tkivima i organima.

• Prije svega, zahvaćaju se organi za stvaranje krvi, koji uz limfne čvorove uključuju: koštanu srž, jetru, slezenu, timusnu žlijezdu.
• Učestalost bolesti je oko jedan posto, što je do pet slučajeva na 1 milijun ljudi.
• Predstavnici bijelaca češće pate.
• Rodna statistika patologije pokazuje veću učestalost među muškom populacijom (jedan i pol do dva puta viša nego kod žena).
• Starostni kriteriji: limfogranulomatoza dijagnosticira se u djece i odraslih, no u odraslih je još uvijek nešto češća.

Patogeneza Hodgkinove bolesti (limfogranulomatoza).

Primarni uzrok nastanka Hodgkinovog limfoma su mutacije limfocita (najčešće tipa B) - stanice imunološkog sustava koje proizvode antitijela koja su potrebna za borbu protiv stranih tijela (stanica raka i virusa).

Limfociti i njihova uloga u patogenezi Hodgkinove bolesti

Limfociti su jedan od tipova imunoloških stanica u leukocitima krvi. Postoje tri vrste limfocita:

• B-limfociti koji pamte protivnika u licu i proizvode antitijela.
• T-limfociti: prepoznaju i eliminiraju specifične stanice koje ubijaju rak (tzv. Ubojica T), reguliraju imunološki odgovor.
• NK-limfociti - ubijaju stanice tumora i virusa.

Mutacije limfocita dovode do toga da tumorske stanice prestaju biti prepoznate i zapamćene, zbog čega se potonje proširuju do ogromnih veličina: takve ogromne atipične strukture nazivaju se Reed-Berezovski-Sternbergove stanice i glavni su dijagnostički znak Hodgkinove bolesti.

U primarnom limfnom čvoru (LU), mezenhimski tumor počinje rasti. To dovodi do:

• povećati i promijeniti strukturu vezivnog tkiva zahvaćenog LU;
• formiranje fibroze i granuloma;
• širenje tumorskih stanica u limfnom i cirkulacijskom sustavu;
• promjene u krvi;
• stvaranje patoloških žarišta u drugim limfnim čvorovima i unutarnjim organima.

Tipovi patoloških limfoma

Histološki su određena četiri tipa tumora:

• Klasični limfom, koji se sastoji od B-limfocita.
• Nodularni limfom s sklerotičkim promjenama u LN tkivu (najčešće dijagnosticiran u medijastinalnim čvorovima).
• Miješana stanica L. (histologija otkriva sve vrste leukocita): mješoviti limfogranulomatoza stanica se uglavnom dijagnosticira u djece i starijih osoba.
• Iscrpljeni limfni čvor (retikularni oblik limfoma): LU tkiva se u potpunosti zamjenjuju fibroznim, a funkcije su nepovratno izgubljene.

Uzroci Hodgkinove bolesti

Prema modernoj znanstvenoj verziji, Hodgkinov limfom je prepoznat kao virusna zarazna bolest: Epstein-Barr virus se smatra jednim od glavnih uzroka patologije. AIDS i genetska nasljednost mogu također doprinijeti Hodgkinovoj bolesti.

Ovom stajalištu prethodile su godine promatranja pacijenata i nositelja Epstein-Barr virusa, bolesnika sa sindromom imunodeficijencije, kao i onih u čijoj obiteljskoj povijesti postoji Hodgkinova bolest.

Simptomi Hodgkinove bolesti

Hodgkinova bolest često počinje s porazom prvog cervikalnog i supraklavikularnog LU.

Kasniji znak limfoma je prijelaz na medijastinum LU: to se događa u gotovo polovici slučajeva. U kasnim stadijima Hodgkinove bolesti počinju patološke promjene u unutarnjim organima i manifestacije sustavnog malignog procesa.

Klinički znakovi

S obzirom na to da povećani limfni čvorovi stišću bronhije, jednjak, zidove krvnih žila, postoji raznolika klinička slika:

• pacijent može biti mučen kašljanjem, gušenjem;
• javlja se disfagija (teško gutati hranu);
• pojavljuju se edemi (u slučaju kompresije gornjih šupljih vena, lice može nabreknuti, u slučaju kompresije donjih, ekstremiteta);
• smetnje u gastrointestinalnom traktu (proljev, konstipacija, opstrukcija);
• rijetko moguće poremećaje u radu središnjeg živčanog sustava i bubrega.

Simptomi oštećenja unutarnjih organa

Kada se javi Hodgkinova bolest:

• povećana jetra i slezena;
• oštećenje pluća (10% slučajeva);
• razvoj aplastične anemije;
• patološki prijelomi kostiju;
• simptomi dermatoze, pruritusa (uzrok je povećanje bilirubina).

Sistemske manifestacije u limfomu

• temperatura do 40 ° C;
• osjećaj hladnoće;
• prekomjerno znojenje;
• slabost, iscrpljenost, smanjenje imuniteta (u kasnijim fazama).

Osjetljivost na druge infekcije se povećava:

• herpes zoster;
• kandidijaza;
• boginje;
• toksoplazmoza;
• atipična pneumonija;
• meningitis, itd.

Stadij limfogranulomatoze

LGM ima četiri faze:

• Prvi stupanj - poraz LU jedne skupine, na primjer, cervikalna ili supraklavikularna, ili nekog organa.
• Drugi stupanj - poraz LU nekoliko skupina iznad ili ispod respiratorne dijafragme.
• Treći stupanj - ukupno oštećenje čvorova na zajedničkim stranama dijafragme s hepatomegalijom, splenomegalijom i drugim simptomima oštećenja organa ili bez njih. Treća faza podijeljena je u dvije pod-faze:
  • 3 (1) - lezija zahvaća gornji abdomen;
  • 3 (2) - zahvaća zdjelično područje ili zonu aorte.
• Četvrti stupanj: osim oštećenja limfnih čvorova, javljaju se i difuzne promjene u unutarnjim organima (jetra, pluća, crijeva, slezena, koštana srž itd.).

Kako dešifrirati stadij Hodgkinova limfoma

Prilikom otkrivanja limfoma u medicinskom kartonu pacijenta, liječnici obično postavljaju dijagnozu ne riječima, već standardnim simbolima:

• slovo A znači da nema kliničkih simptoma;
• B - postoji jedan od sljedećih znakova (visoka temperatura, gubitak težine, teško znojenje);
• E - postoji oštećenje drugih tkiva i organa;
• S - zahvaćena slezena;
• X - postoji velika količina obrazovanja.

Lymphogranulomatosis u djece

Rijetka je bolest u djece od šest do šesnaest godina. Bolest često započinje činjenicom da bezbolna čekić - povećani limfni čvor - skoči oko vrata djeteta. Također je moguće, ali rjeđe, pojavljivanje takvog čvora u području medijastinuma (sternum), a još rjeđe u abdominalnoj ili preponskoj regiji. Drugi simptomi limfoma mogu biti odsutni na početku.

• temperatura;
• noćno znojenje;
• slab apetit i san;
• česte bolesti djeteta.

Klinički znakovi mogu biti povećana slezena, ali to nije uvijek moguće osjetiti. Hepatomegalija se smatra nepovoljnim simptomom.

Lymphogranulomatosis u djece zahtijeva najranije moguće dijagnoze i liječenje: jedan ili dva čvora moraju biti uklonjeni prije početka sistemskih simptoma, nakon čega slijedi tijek ozračivanja.

Poraz mnogih limfnih čvorova i organa zahtijeva drugačiji režim liječenja kemoterapijom. Jedna od mogućnosti liječenja za djecu je autotransplantacija koštane srži.

Što je ingvinalni limfogranulomatoza

Postoje dvije različite bolesti koje se ponekad zbunjuju:

• Hodgkinova bolest (maligni limfom), koja može utjecati na zdjeličnu regiju: inguinalni limfni čvor obično je zahvaćen u 10% slučajeva u fazi 3 (2).
• STD se naziva "ingvinalni limfogranulomatoza", u kojoj su zahvaćeni limfni čvorovi u preponama - venerična bolest uzrokovana klamidijom. Infekcija prodire u genitalije i ima karakteristične simptome.

Obje se bolesti tretiraju potpuno drugačije:

• kod Hodgkinove bolesti koriste se kemoterapija, radioterapija i kirurške metode;
• antibiotici, sulfa i antimon koriste se za veneričnu limfogranulomatozu.

Dijagnoza Hodgkinove bolesti

Dijagnoza Hodgkinova limfoma utvrđena je laboratorijskim i instrumentalnim metodama.

Laboratorijska dijagnostika Hodgkinove bolesti

Svrha dijagnoze - proučavanje krvnih parametara u UAC, BAC, ELISA.

Dakle, opća analiza (koristeći Coombsov test) otkriva simptome limfoma kao što su:

• trombocitopenije;
• anemija;
• eozinofilija;
• vezanje crvenih stanica;
• povećan ESR.

Biokemijska analiza određuje:

• testovi funkcije jetre (bilirubin, AlAT, AsAT);
• prisutnost proteina u krvi (alfa i gama globulin, fibrinogen, C-reaktivni protein, itd.), koji su tragovi upalnog procesa;
• razina željeza;
• koncentracija transferina.

ELISA otkriva feritin, receptore transferina i eritropoetin.

Analize se obavljaju ujutro na prazan želudac.

Instrumentalna dijagnostika

Za dijagnozu koristite sljedeće instrumentalne metode:

• X-zrake;
• ultrazvuk;
• CT (MRI);
• endoskopija (bronh, jednjak, želudac, debelo crijevo);
• laparoskopija (minimalno invazivna metoda pregleda trbušne šupljine i limfnih čvorova;
• mijelografija;
• angiografija;
• scintigrafija.

Punktiranje i histologija Hodgkinova limfoma

Punktiranje koštane srži i histologija smatraju se najtočnijim potvrdnim metodama za dijagnosticiranje limfoma:

• Kada se probuši koštana srž, iz koštanog kanala uzimaju se crvene stanice koštane srži.
• Histologija UL se izvodi na jedan od tri načina:
  • punkcija sadržaja limfnog čvora;
  • aspiracijska biopsija uz uzorkovanje tkiva čvora;
  • incizijska biopsija (potpuno uklanjanje čvora);
  • biopsija s laparoskopskom LU.

Liječenje Hodgkinove bolesti

Danas se Hodgkinova bolest uspješno liječi kombiniranim metodama:

• radioterapija (RT);
• kemoterapija (CT);
• kirurško liječenje;
• autotransplantacija koštane srži (transplantacija).

Radioterapija za limfogranulomatozu

• Radioterapija se provodi u roku od četiri do pet tjedana (20-25 sesija).
• Ukupna doza zračenja je 35 sivih (maksimalno 44 grama).
• Oštećeni limfni čvorovi.
• Unutarnji organi smješteni u blizini zone ozračivanja zatvoreni su zaštitnim kućištem.

Kombinirana kemoterapija

Za liječenje limfoma koristi se kombinacija moćnih lijekova koji suzbijaju rast tumora, koji su propisani standardnim režimima.

• U Hodgkinovom limfomu prvog ili drugog stupnja obično se provode dvije seanse CT i jedan tijek radioterapije.
• Kada se izvodi granulomatoza od trećeg do četvrtog stupnja, izvodi se osam sesija CT-a.

Režimi kemoterapije

• Jedan od programa - ABVD, koji koriste:
  • antibakterijski lijek Adriamicin;
  • lijekovi protiv raka Bleomicin i Vinblastin;
  • citostatički Dakarbazin.
• Kemoterapija BEACOPP: Bleomycin + Etoposide + Adriablastin + Ciklofosfamid + Vinkristin + Prokarbazin + Prednizolon.
• Koriste se i stare tradicionalne sheme:
  • DBVD je sličan ABVD, ali se umjesto adriamicina koristi doksorubicin;
  • MOPP (mekloretamin + onkovin + prokarbazin + prednizon).

Nedostatak posljednje MORR sheme posljedica je u obliku leukemije u dalekoj budućnosti.

Ciljana kemoterapija za liječenje Hodgkinova limfoma

U 2011. godini razvijen je selekcijski ciljni lijek Adzetris, koji se uspješno koristi za liječenje CD30 pozitivnih tumora:

• nakon primjene dvije linije kemoterapije;
• nakon autotransplantacije;
• ako je nemoguće izvesti autotransplantaciju;
• u anaplastičnom limfomu nakon jedne CT linije.

Od 2016. Adzetris se koristi u Rusiji.

Prednosti ciljane kemoterapije u ciljanju tumorskih stanica, dok se zdrava tkiva gotovo nikada ne pogode. Takvo liječenje ima manje štetnih učinaka.

Najnoviji lijekovi

Najnovija novost među lijekovima za borbu protiv Hodgkinova limfoma razvijena je 2017. godine - to je Kejtrudova imunopreparacija, koja se koristi za liječenje recidiva.

Kirurško liječenje limfoma

Radikalna kirurgija je učinkovita u prvoj fazi bolesti, kada je zahvaćen jedan ili više čvorova, a u organima nema metastaza.

• Udaljeni čvorovi se uklanjaju, nakon čega slijedi radioterapija.
• U nekim slučajevima propisana je dodatna kemoterapija.
• U kasnijem stadiju, operacija je po prirodi palijativna i namijenjena je ublažavanju stanja pacijenta, ali ne dovodi do oporavka.

Transplantacija koštane srži za limfom

Ova metoda se uglavnom koristi za liječenje mladih pacijenata i djece. Razlog može biti:

• kasni stadij bolesti;
• tip limfoma koji se ne može liječiti na druge načine (to se događa u dva do tri posto).

Uspješna transplantacija koštane srži za Hodgkinov limfom može dovesti do potpunog oporavka ili duge remisije.

Ozbiljne prepreke i razlozi za neuspjeh:

• potrebu za gotovo potpunim uništavanjem imuniteta prije operacije;
• postoperativna bolest protiv bolesti domaćina.

Predviđanje preživljavanja u limfogranulomatozi

Danas se Hodgkinova bolest ne smatra presudom i učinkovito se liječi. Stopa preživljavanja je visoka, i to u svim fazama:

• u prvoj - drugoj fazi LGM-a, petogodišnje preživljavanje opaženo je u 90% bolesnika;
• sa stopom preživljavanja od trećeg do četvrtog u 5 godina, nešto niže - u 80% bolesnika.

Ponavljanje bolesti se javlja kod najmanje jedne desetine i najviše u trećini bolesnika. Teški neizlječivi oblici opaženi su u 2–3% bolesnika.

http://zaspiny.ru/tkani/limfogranulematoz.html

megakaryoblastoma

Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest ili maligni limfom) je tumor koji se razvija iz limfnog tkiva. Bolest utječe ne samo na limfne čvorove, već i na druge organe koji sudjeluju u održavanju imuniteta: timus, slezena i koštana srž.

Kod Hodgkinove bolesti u limfnom tkivu pojavljuju se divovske stanice s nekoliko jezgri - takozvane Berezovski-Reed-Sternbergove stanice i Hodgkinove mononuklearne stanice. Kroz limfne i krvne žile, tumorska se sredstva mogu širiti po cijelom tijelu, uzrokujući metastaze u unutarnjim organima.

Hodgkinova bolest može se razviti u bilo kojoj dobi, ali razdoblje od 15 do 40 godina, a zatim nakon 55 godina smatra se najopasnijim. Neki stručnjaci primjećuju da je učestalost među muškarcima nešto veća nego kod žena.

Maligni limfom najčešće pogađa Europljane sa svijetlom kožom, a vjerojatnost pojave bolesti kod Afroamerikanaca i Azijata je vrlo mala.

Uzroci Hodgkinove bolesti

Trenutno nije utvrđen pravi uzrok razvoja malignog limfoma. Znanstvenici imaju brojne hipoteze (virusne, imunološke i nasljedne), ali nitko od njih u potpunosti ne odgovara na pitanje o podrijetlu bolesti.

Teorija virusa potvrđena je činjenicom da je incidencija veća kod ljudi koji su imali infektivnu mononukleozu i da imaju antitijela na Epstein-Barr virus u njihovoj krvi.

U korist nasljedne teorije govore se slučajevi obiteljskog oblika limfogranulomatoze.

Bit imunološke teorije je da postoji mogućnost prijenosa maminih limfocita kroz placentu u fetus, što pak pokreće patološki proces.

Zračenje, toksične i kemijske tvari i lijekovi također se mogu smatrati izazivačkim čimbenicima za razvoj malignog tumora.

Simptomi Hodgkinove bolesti

U pravilu prvi simptom bolesti postaje pogoršanje zdravlja. Bolesnici se žale na povećani umor, slabost, apatiju. Velika znojenje, nerazumno povećanje tjelesne temperature i smanjenje tjelesne težine privlače pozornost. Često postoje problemi s probavom i stolicom.

Alarmantan simptom, koji dopušta da se sumnja na Hodgkinovu bolest, je povećanje limfnih čvorova. Najčešće se prve patološke lezije pojavljuju u pazuhu ili vratu. U pravilu, neka oteklina privlači pozornost, osjećaju se veliki čvorovi, ali pacijent ne osjeća nikakvu nelagodu ili bol.

Karakteristično obilježje malignog limfoma je činjenica da se limfni čvorovi ne vraćaju u normalu čak ni kada su izloženi ponovljenim ciklusima jakih antibiotika, a kada se konzumiraju s alkoholom, njihova se veličina može još više povećati.

Osim gore navedenih znakova Hodgkinove bolesti, zabilježeni su simptomi karakteristični za leziju određenog područja tijela.

Na primjer, patološki proces u medijastinumu uzrokuje osjećaj nedostatka zraka, problema s disanjem, kašljanja i pritiska na bol u prsima. Kada tumor prodre u jednjak, pojavljuje se poteškoća s gutanjem.

Vrlo često bolest daje metastaze u skeletni sustav, što uzrokuje jake bolove i smanjenu pokretljivost. Uz poraz ingvinalnih limfnih čvorova pojavljuju se čirevi na koži.

Također je karakteristično da su nespecifični znakovi Hodgkinove bolesti suhoća, iritacija i svrbež kože.

Stadiji malignog limfoma

Hodgkinova bolest klasificira se prema stupnju patološkog procesa u četiri faze.

Prva faza malignog limfoma

Početak bolesti karakteriziraju lezije nekoliko limfnih čvorova strogo u jednom dijelu tijela. U nekim slučajevima mogu biti pogođena susjedna tkiva i organi.

Druga faza malignog limfoma

Drugi stadij limfogranulomatoze karakteriziran je lezijama limfnih čvorova u dva ili više područja, međutim, nalazi se na jednoj strani organa ili dijafragmi.

Treća faza malignog limfoma

Treći stadij Hodgkinove bolesti karakterizira aktivno širenje patološkog procesa. Giantne stanice Berezovskog-Reed-Sternberga nalaze se ne samo u limfnim čvorovima, već iu slezeni.

Liječnici onkolozi dijele ovu fazu u dvije faze:

• u prvoj fazi zabilježene su lezije samo u prvoj polovici trbušne šupljine.

• na drugom - patološki proces širi se na zdjelične organe

Stadij 4 Maligni limfom

Terminalni stadij bolesti, u kojem se patološki proces širi na unutarnje organe, uzrokujući razne simptome. Prisutnost metastaza znatno komplicira proces liječenja.

U prve dvije faze, prognoza je vrlo povoljna, bolest se može liječiti i stopa preživljavanja je prilično visoka. Posljednje faze malignog limfoma su teške, vjerojatnost oporavka je minimalna.

Dijagnoza limfogranulomatoze

Sumnja na bolest uzrokuje povećanje limfnih čvorova, slezene i jetre u kombinaciji s karakterističnim simptomima (nagli gubitak težine, znojenje, produljena vrućica).

Najpouzdaniji način dijagnosticiranja Hodgkinove bolesti je biopsija uvećanih limfnih čvorova, uklanjanje slezene, nakon čega slijedi histološki pregled.

Mogu se razmotriti pomoćne dijagnostičke metode:

• laboratorijska ispitivanja (opći i biokemijski test krvi)

• instrumentalna ispitivanja (pregled biopsije i koštane srži, radiografija prsnog koša, CT, MRI, ultrazvuk abdomena, itd.)

Liječenje limfogranulomatoze

Sveobuhvatno liječenje Hodgkinove bolesti provodi se u specijaliziranoj bolnici i uključuje: kemoterapiju i radijacijsku terapiju, kao i kirurške intervencije, uključujući transplantaciju koštane srži u teškim slučajevima. Za svakog pacijenta pojedinačno odabrani lijekovi koji smanjuju simptome bolesti.

Kemoterapija za maligni limfom

Osnova kemoterapije je učinak kombinacije citostatskih lijekova na tumorske stanice. Takvo liječenje provodi se putem tečajeva, koji se najčešće ponavljaju (od 2 do 6 ciklusa ovisno o učestalosti patološkog procesa i težini bolesti).

Najčešće, hematološki onkolozi odabiru kompleks citostatika s različitim mehanizmom djelovanja. Ovaj pristup pomaže pružiti učinkovitiju pomoć pacijentima i postići maksimalne rezultate.

Kemoterapija ima izražen agresivni učinak ne samo na tumorske stanice, već i na cijelo tijelo, uzrokujući brojne nuspojave: smanjen broj trombocita i bijelih krvnih stanica, anemija, umor i slabost, gubitak kose, iscrpljenost, anoreksija, ulceracija sluznice usne šupljine, poremećena stolica (konstipacija ili, naprotiv, proljev).

Radioterapija za limfogranulomatozu

Radioterapija može biti i glavna opcija za utjecanje na tumorske stanice u slučajevima kada su druge mogućnosti liječenja nemoćne. Ozračene su skupine limfnih čvorova uključenih u patološki proces. Okolni organi zatvoreni su od izlaganja zračenju posebnim filterima olova. U pravilu, trajanje terapije zračenjem je 2-3 tjedna.

Najučinkovitija je kombinacija tečajeva kemoterapije, nakon čega slijedi fiksiranje rezultata sesija zračenja. U početnim stadijima bolesti takav pristup omogućuje postizanje stabilne i dugotrajne remisije.

Radioterapija je također vrlo agresivna metoda izlaganja ljudskom tijelu i može izazvati brojne komplikacije: mučnina, povraćanje, glavobolja, osip na koži, slabost i prekomjerni umor, gubitak kose, oslabljena svijest i neplodnost.

Kirurško liječenje Hodgkinove bolesti

U nekim situacijama, indikacije mogu biti uklanjanje limfnih čvorova ili slezene. Presađivanje koštane srži također se može propisati (ako je oštećeno visokim dozama lijekova za kemoterapiju).

Simptomatska terapija za limfogranulomatozu

Ovisno o pojavama bolesti, liječnik može propisati dodatnu simptomatsku terapiju:

• Transfuzije krvi - postupak je potreban za naglašeno smanjenje glavnih pokazatelja: trombociti, leukociti i crvene krvne stanice

• Transfuzija mase trombocita i hemostatskih lijekova za ozbiljno krvarenje

• Transfuzija crvenih krvnih stanica s teškom anemijom

• Pripravci za zaštitu oslabljenog tijela od infekcija. Korištenje citostatika dovodi do izraženog smanjenja imuniteta, a tijelo postaje bespomoćno čak i protiv najjednostavnijih infekcija. Zbog toga se za profilaktičke i terapijske svrhe pacijentima propisuju antifungalni, antivirusni i antibakterijski agensi. Također je preporučljivo smanjiti kontakt s drugim ljudima, moguće izvore infekcije. U teškim slučajevima smanjenog imuniteta, liječenje se provodi u sterilnim odjelima specijaliziranih centara za rak.

• Detoksikacijska terapija za čišćenje tijela od produkata raspadanja velikih tumora

Prevencija Hodgkinove bolesti

Ne postoji specifična prevencija malignog limfoma. Preporučuje se smanjivanje kontakta s potencijalno opasnim kemikalijama i izvorima zračenja na poslu. Uz promatranje režima spavanja i odmora, pridržavajte se zdrave prehrane i ojačajte imunološki sustav.

Prognoza za Hodgkinovu bolest

Pravovremena dijagnostika i složeni tretman omogućuje postizanje dobrog rezultata i stabilnu remisiju u 50% bolesnika, a stopa preživljavanja doseže gotovo 90%.

Prognoza ovisi ne samo o ozbiljnosti bolesti i ispravnosti terapije, već io dobi bolesnika, općem zdravlju i spolu.

http://medportal.ru/enc/oncology/types/limfogranulematoz/

Kemoterapija za limfogranulomatozu

Suvremene metode liječenja Hodgkinove bolesti temelje se na konceptu izlječive bolesti.

Za liječenje se koriste:
1) zračenja;
2) kemoterapija;
3) kombinirano liječenje (kemoterapija nakon koje slijedi zračenje);
4) transplantacija hematopoetskih matičnih stanica.

Radioterapija Hodgkinove bolesti može se koristiti kao:
a) jedina metoda liječenja (radikalna zračenja);
b) komponenta kombiniranog liječenja;
c) palijativna sredstva.

Metoda radikalnog zračenja razvijena je šezdesetih godina XX. Stoljeća. Osnovni princip metode je ozračivanje primarnih lezija i područja vjerojatnih metastaza u dozi dovoljnoj da uništi tumorske stanice. Ukupna doza u ovom slučaju je 40-45 Gy po fokusu i 30-35 Gy po zoni profilaktičke izloženosti. Da bi se smanjio toksični učinak, frakcionirano zračenje se koristi u malim pojedinačnim dozama 5 dana u tjednu tijekom 4-5 tjedana.

Glavne opcije za radikalnu zračenje:
a) izlaganje u više polja (uzastopno);
b) veliko polje (mantiformno) zračenje, u kojem se zračna terapija provodi istodobno na svim zonama (s lezijama iznad dijafragme - cervikalne, supraklavikularne i aksilarne limfne čvorove s obje strane, kao i medijastinalne limfne čvorove).

Privatne varijante mantiformnog zračenja su inverzna Y-zračenja (zračenje na slezeni, para-aortne i ingvinalne limfne čvorove) i opće zračenje limfoidnog tkiva (zračenje na svim skupinama limfnih čvorova iznad i ispod dijafragme i slezene).

Radikalna radioterapija dramatično je poboljšala prognozu bolesti. U četrdesetim i pedesetim godinama 20. stoljeća, remisije su bile praktično nedostižne, a samo 5% pacijenata živjelo je više od 5 godina. Radikalna radijacijska terapija osigurava 5-godišnju stopu preživljavanja bez relapsa u 90% bolesnika sa stadijem I, 80% s II. Stadijem bolesti, te značajno poboljšava rezultate liječenja u daleko naprednijim stadijima bolesti.

Ubrzo nakon uvođenja radikalne radijacijske terapije u praksi, utvrđeno je da:
1) najbolji učinak postiže se u I - II stadijima limfogranulomatoze; u uznapredovalim stadijima rezultati su mnogo lošiji, a učestalost nuspojava je veća;
2) prisutnost B-simptoma dramatično pogoršava rezultate liječenja. U tom smislu, radioterapija je bila jedina metoda za liječenje bolesnika s IA i IIA stadijima limfogranulomatoze, a za IB, IIB i IIIA stupnjeve korištena je zajedno s kemoterapijom (kombinirano liječenje).

Kasnije se pokazalo da se rezultati radijacijske terapije u IA i IIA stadijima Hodgkinove bolesti pogoršavaju s:
1) ekstranodalne lezije;
2) masivno oštećenje limfnih čvorova;
3) masivna lezija slezene;
4) oštećenje najmanje 3 zone limfnih čvorova;
5) povećanje ESR-a od najmanje 50 mm / h. Ako je bilo koji od ovih faktora prisutan, terapija zračenjem je dopunjena kemoterapijom.

U bolesnika s III i IVA limfogranulomatozom, kemoterapija se trenutno najčešće koristi. Kombinirani chemoradiation tretman u ovim fazama koristi se sve manje i manje. Kod limfogranulomatoze IVB stupnja, radioterapija se koristi kao palijativno sredstvo.

Najčešće nuspojave radioterapije su akutni pneumonitis, kronične restriktivne bolesti pluća, akutni i kronični perikarditis i miokarditis, infarkt miokarda (nakon radioterapije na području medijastinuma), hipotiroidizam i čvorasta znoja (nakon zračenja cervikalno-supraklavikularne regije). Osim toga, dugotrajno nakon radioterapije u visokim dozama i kombiniranom kemoderapijom značajno češće se razvijaju sekundarne maligne neoplazme: solidni tumori (pluća, želudac, mliječni i tiroidni karcinom), akutna mijeloidna leukemija, ne-Hodgkin limfomi. U tom smislu, posljednjih godina sve se manje koristi radioterapija za limfogranulomatozu, s obje ukupne fokalne doze (do 30 Gy i niže) i smanjenom količinom zračenja.

Kemoterapija za limfogranulomatozu

Monokemoterapija za limfogranulomatozu se rijetko koristi i samo u palijativne svrhe (u starijih bolesnika s teškim popratnim bolestima ili u terminalnom stadiju bolesti uz hipoplaziju koštane srži).

Osnova liječenja velike većine bolesnika s Hodgkinovom bolešću (90-95%) je polikemoterapija (PCT). Prvi program kemoterapije (MORR) uveden je u praksu 1964. i doveo do značajnog poboljšanja u prognozi bolesnika s uznapredovalim stadijima Hodgkinove bolesti. Sada se koristi MORP shema i njezine modifikacije (MVPP, COPP, CVPP, ChlVPP), ali se češće koristi program ABVD (u većini zemalja to je standard za polikemoterapiju limfoma granulomatoze), kao i režimi koji se sastoje od velikog broja lijekova za sprječavanje unakrsne kemorezistentnosti - naizmjenično MORR (COPP) / ABVD shema i MORR hibridni program (COPP) / ABV.

Cilj polikemoterapije u bilo kojem stadiju Hodgkinove bolesti je postići potpunu remisiju. Da biste to učinili, u većini slučajeva, provesti najmanje 6 ciklusa kemoterapije, uključujući 2 - za konsolidaciju remisije. Ako se remisija postigne tek nakon 6. ciklusa, provode se još dva ciklusa liječenja prema istom programu.

Kombinirano liječenje bolesnika s III - IV stupnjevima Hodgkinove bolesti u posljednjih nekoliko godina postalo je rjeđe. Radioterapija nakon kemoterapije koristi se samo u dva slučaja:
1) s masivnom lezijom limfnih čvorova (glomazna bolest) prije početka liječenja;
2) uz održavanje rezidualnog tumora nakon polikemoterapije.

Glavne nuspojave kemoterapije:
1) hematološka toksičnost (neutropenija, rjeđe - trombocitopenija i anemija);
2) dispeptički simptomi (mučnina i povraćanje);
3) senzorna (manje motorna) neuropatija (vinkristin);
4) plućna fibroza (bleomicin);
5) kardiotoksičnost (doksorubicin);
6) sterilnost.

http://meduniver.com/Medical/gematologia/lechenie_limfogranulematoza.html

Kemoterapija Hodgkinova limfoma

Hodgkinov limfom (ime je uveo SZO 2001. godine, zastarjela imena: Hodgkinova bolest, Hodgkinova bolest) je tumorska bolest u kojoj je primarno zahvaćen limfni sustav.

Bolest je prvi put opisao Thomas Hodgkin 1832. godine.

Incidencija Hodgkinovog limfoma u Rusiji je 2,3 slučaja na 100.000 stanovnika.

Ljudi bilo koje dobi pate od Hodgkinova limfoma, muškarci se češće razboljevaju, ali među mladim pacijentima ima više žena. Vrhunska incidencija javlja se u dobi od 20-35 godina.

Prethodno utvrđeni drugi vrhunac u dobi od 50 godina nakon uvođenja u dijagnostičku praksu imunofenotipizacije prestao je biti određivan - kod većine bolesnika u ovoj dobnoj skupini otkrivene su druge varijante velikih staničnih limfoma.

Unatoč činjenici da su opisani rijetki slučajevi Hodgkinova limfoma u jednoj obitelji, samo monozigotni blizanac pacijenta ima stvarno visok rizik i samo dok su u mladoj dobi. To sugerira da se samo izolirani slučajevi obiteljskog Hodgkinova limfoma mogu genetski odrediti.

Postoji veza između infekcije s Epstein-Barr virusom i incidencije Hodgkinova limfoma. Seropozitivna reakcija na Epstein-Barr virus je značajno češća kod bolesnika s varijantom bolesti mješovitih stanica (50-70%), a rjeđe u nodularnoj sklerozi (10-42%).

Tumorski supstrat Hodgkinova limfoma je divovska Berezovska-Reed-Sternbergova stanica (sinonim: Berezovski-Sternbergova stanica ili Sternberg-Reedova stanica). Berezovski-Reed-Sternbergove stanice su maligni klon limfoidnih stanica koje potječu iz terminalnog (germinalnog) središta folikula limfnog čvora u 95% slučajeva, tj. imaju B-staničnu prirodu. U 5% slučajeva to su T-stanice.

Dijagnoza Hodgkinova limfoma utvrđuje se isključivo histološki pomoću biopsijskog limfnog čvora i smatra se dokazanom samo ako se u histološkom ispitivanju pronađu specifične Berezovski-Reed-Sternberg specifične višestruke stanice. U teškim slučajevima potrebno je imunofenotipizirati. Citološki pregled je nužan i vrlo vrijedan dijagnostički postupak, ali nije dovoljno odabrati program liječenja.

Klasifikacija Hodgkinovog limfoma

Prema imunomorfološkim karakteristikama, četiri histološke varijante klasičnog Hodgkinova limfoma razlikovale su se u klasifikaciji SZO iz 2001. godine:

1) bogata limfocitima (5-6% slučajeva);
2) nodularna (čvorasta) skleroza (do 60-80%). Ovisno o staničnom sastavu nodula (nodula), postoje dva podtipa: miješana stanica (I tip) i limfoidno osiromašenje (I tip). Najgori tijek bolesti imaju pacijenti s kompozicijom čvorova tipa II, oni imaju veću vjerojatnost generalizacije i kraće stope preživljavanja;
3) mješovita stanica (do 15-20%);
4) limfoidno osiromašenje ili supresija tipom difuzne fibroze (ili tzv. Retikularnog tipa) - do 10%.

Sve varijante klasičnog Hodgkinova limfoma imaju isti imunološki fenotip: CD15 +, CD30 +, CD20 +/-, CD45-, tj. CD15 i CD30 antigeni se eksprimiraju na površini tumorske stanice, nedostaje ili je prisutan mali broj stanica s CD20 ekspresijom, i nema stanica koje nose marker CD45 na svojoj površini.

Odvojeno je odabrana mala skupina bolesnika s morfološkom značajkom sličnom klasičnom Hodgkinovu limfomu, ali druga imunološka. CD15 i CD30 markeri karakteristični za klasične Hodgkinove limfome su odsutni, ali CD20 +, CD45 +, CD79A + i EMA + antigeni se eksprimiraju na površini velikih L i H stanica (limfocitnih i histiocitičnih) s multilobiranim vezikularnim jezgrama.

Ovaj oblik bolesti naziva se nodularna limfoidna dominacija Hodgkinova limfoma. Tijek ove varijante je indolentan i na lokaliziranim stadijima ne napreduje dugo i ne zahtijeva liječenje. Nedavno se raspravljalo o uključivanju ove bolesti u skupinu limfoma Nejodkins (NHL). Tretman ove varijante provodi se prema istim indikacijama i programima kao i klasični Hodgkinov limfom.

Hodgkinov limfom je praćen inhibicijom imunosti T-stanica, što rezultira visokom učestalošću herpetičkih infekcija (herpes zoster se razvija u 16% bolesnika) s tendencijom razvoja nekrotičnih oblika i generalizacije.

Međunarodna klinička klasifikacija

Međunarodna klinička klasifikacija identificira četiri stadija Hodgkinova limfoma:

Stadij I - oštećenje jedne limfne zone ili strukture (1), kao i lokalizirano oštećenje jednog ekstralimfatnog organa ili tkiva unutar jednog segmenta s ili bez regionalnih limfnih čvorova (IE).

Faza II - lezija dvije ili više limfnih zona na jednoj strani dijafragme (na primjer, medijastinum je jedna zona, dok su korijeni pluća neovisne zone) ili lezija jednog ekstra limfnog organa ili tkiva unutar jednog segmenta s oštećenjem regionalnih limfnih čvorova i oštećenjem drugih limfnih zona na istoj strani dijafragme (NE).

Za II. Fazu potrebno je navesti broj zahvaćenih limfnih područja, na primjer 114 (vidi odjeljak o prognostičkim skupinama za razliku između pojmova "zahvaćeno područje" i "zahvaćeno područje").

Faza III - oštećenje limfnih čvorova ili struktura s obje strane dijafragme, koje se mogu kombinirati s lokaliziranom lezijom jednog ekstra limfnog organa ili tkiva (IIIE), ili lezije slezene (IIIS), ili lezije oba (IIIE + S). Postoji lezija gornjih limfnih čvorova (vrata jetre, slezene, celijakije) - III1 i lezija donjeg trbuha (para-aortna, mezenterična) - III2.

Faza IV - diseminirana (multifokalna) lezija jednog ili više ekstra limfnih organa, s ili bez lezije limfnih čvorova, ili izolirana lezija ekstra limfnog organa s oštećenjem udaljenih (neregionalnih) limfnih čvorova. Oštećenje jetre i koštane srži je uvijek IV.

Prilikom uspostavljanja stupnja potrebno je dodatno naznačiti prisutnost ili odsutnost simptoma intoksikacije, koji uključuju noćno obilno znojenje, porast temperature iznad 38 ° C najmanje 3 dana zaredom bez znakova upale, gubitak od 10% tjelesne težine tijekom posljednjih 6 mjeseci. Pruritus pruritus je isključen iz simptoma opijenosti.

Prisutnost najmanje jednog od simptoma trovanja naznačena je simbolom B (na primjer stupanj IIB), a njihova odsutnost označena je simbolom A.

Osim stadija i simptoma intoksikacije, trenutno se koristi skupina prognostičkih čimbenika, tzv. Rizični čimbenici, koji u većoj ili manjoj mjeri određuju prognozu bolesti, za odabir taktike liječenja i njenog volumena u bolesnika s Hodgkinovim limfomom.

To uključuje:

1) masivno oštećenje limfnih čvorova medijastinuma (medijastinalni torakalni indeks (MTI)> 0,33, MTI - omjer najveće veličine medijske sjene na najširem mjestu do najvećeg promjera prsnog koša na izravnom rendgenskom snimku);

2) oštećenje 3 ili više područja limfnih čvorova;

3) ubrzanje brzine taloženja eritrocita (ESR)> 30 mm / h u fazi B i ESR> 50 mm / h u fazi A;

4) ekstranodalno oštećenje unutar granica označenih simbolom E.

Relapsi s Hodgkinovim limfomom podijeljeni su u rana (pojavila se u rasponu od 3 do 12 mjeseci nakon završetka liječenja) i kasna (nastala više od 12 mjeseci nakon završetka liječenja). Nastavak rasta tumora u izvornim zonama ili pojava novih tumorskih žarišta u razdoblju do 3 mjeseca. nakon završetka liječenja, progresija bolesti smatra se čak iu tim slučajevima ako se tijekom liječenja ili neposredno nakon njegovog završetka ne otkriju tumorske manifestacije bolesti. Ovo odvajanje je od velike važnosti pri odabiru intenziteta liječenja za relaps.

Za odabir odgovarajuće količine terapije, plan obveznog pregleda uključuje:

1) punkcija i naknadna biopsija limfnih čvorova (u teškim slučajevima s imunofenotipizacijom). Za odgovarajuću dijagnozu, limfni čvor se mora uzeti kao cjelina, jer za kvalitativni zaključak morfolog mora vidjeti strukturu cijelog limfnog čvora;

2) kompletna krvna slika s formulom, trombocitima i ESR;

3) biokemijska analiza krvi uz proučavanje razine proteina i alkalne fosfataze (alkalna fosfataza), određivanje funkcionalnog statusa jetre i bubrega;

4) radiografija pluća, uvijek ispred i bočnih projekcija;

5) kompjutorizirana tomografija (CT) s kontrastom prsnog koša s uključivanjem cerviko-supraklavikularnih i aksilarnih područja, kao i trbušne šupljine i male zdjelice. Ako je nemoguće u potpunosti provesti CT, neophodno je proučiti prsa u odsutnosti promjena na standardnim radiografijama, kao i sa velikom veličinom medijastinalnih limfnih čvorova, kako bi se isključili povećani limfni čvorovi u medijastinumu u prvom slučaju nevidljivi tijekom normalnog oštećenja X-zraka i plućnog tkiva. perikard - u drugom;

6) ultrazvuk (US) svih skupina perifernih, intraabdominalnih i retroperitonealnih limfnih čvorova, jetre i slezene, štitne žlijezde s velikim limfnim čvorovima vrata;

7. Trefinska biopsija ilium da se isključi oštećenje koštane srži kod bolesnika s lokaliziranim I-IIB stadijima, u III-IV stadijima, kao iu bolesnika s oboljenjem retroperitonealnih limfnih čvorova u bilo kojoj fazi bolesti;

8) skeniranje kosti i, ako je naznačeno, radiografija kostiju.

U posljednjem desetljeću, CT pregled cervikalno-supraklavikularnih, aksilarnih područja, prsnog koša, trbušne šupljine, malih zdjeličnih i ingvinalnih područja s kontrastom postao je obvezan za sve pacijente pri utvrđivanju stadija bolesti i potvrđivanju remisije, osobito kompletne. Budući da se količina terapije zračenjem određuje prije početka liječenja, pažljivom provedbom navedenog volumena ispitivanja u velikoj mjeri određuje se uspjeh terapijskog programa.

Međunarodna radna skupina pod vodstvom B.D. Cheson je formulirao nove kriterije za učinkovitost u Hodgkinovom limfomu, na temelju procjene CT podataka i pozitronske emisijske tomografije (PET). Prema tim kriterijima može se utvrditi potpuna remisija, bez obzira na veličinu rezidualnog tumora otkrivenog CT-om, ako je nakon 3 mjeseca. nakon završetka liječenja, rezultati PET-a, pozitivni prije početka liječenja, postali su negativni.

Hodgkinov limfom bio je jedna od prvih onkoloških bolesti u kojoj je prikazana mogućnost izlječenja velike skupine bolesnika.

Ako je u ranim 1940-im samo 5% bolesnika s Hodgkinovim limfomom iskusilo 5 godina, a zatim kombiniranim programima prethodne generacije, stopa preživljavanja bez relapsa bila je 60%, au skupini bolesnika s lokaliziranim stadijima dosegla je 80-90%. Programi najnovije generacije dopustili su nam da za sve bolesnike dobijemo 10-godišnju stopu preživljavanja od 80-90%, bez obzira na fazu bolesti.

Kirurška metoda se ne koristi u liječenju Hodgkinova limfoma, jer ne poboljšava učinkovitost terapije kada se koriste suvremeni kombinirani programi kemoterapijskog liječenja. Dijagnostička laparotomija s splenektomijom i biopsija intraabdominalnih limfnih čvorova i jetre sada je potpuno izgubila svoju važnost zbog raširene primjene ultrazvuka i CT-a.

Dugogodišnja radikalna radioterapija bila je glavna metoda liječenja Hodgkinova limfoma I-III stupnja, a donedavno je ovu metodu uspješno primjenjivala samo u vrlo maloj skupini bolesnika s lokaliziranim stadijima i vrlo povoljnom prognozom.

Riječ je o pacijentima u stadiju IA-IIA, uglavnom žena mlađih od 40 godina, bez faktora rizika (vidi gore). Potpuna remisija s radikalnom radijacijskom terapijom postiže se u 93-95% tih bolesnika, a tijekom petogodišnjeg ciklusa bez relapsa - u 80-82%, te u ukupnom preživljenju od 15 godina - u 93-98%. Međutim, posljednjih godina, randomizirane studije s dugotrajnim praćenjem pokazale su prednost kombinirane terapije u ovoj skupini bolesnika.

Kemoterapija u kombinaciji s radioterapijom

Trenutno je glavni tretman za Hodgkinov limfom XT, koji se u većini bolesnika kombinira s radijacijskom terapijom.

Monokemoterapija se koristi vrlo rijetko i isključivo kao palijativna terapija kod oslabljenih starijih bolesnika ili kod mnogih liječenih bolesnika s hipoplazijom koštane srži. U mono načinu, može se koristiti bilo koji antitumorski agens koji djeluje u Hodgkinovu limfomu, ali najčešće se koristi: vinblastin 6 mg / m2 tjedno, nakon čega slijedi produljenje intervala na 2-3 tjedna. nakon 3. ili 4. injekcije; natulan 100 mg dnevno u tečajevima ukupne doze 6-8 g; klorambucil 10 mg 5 dana tjedno s ukupnom dozom od 400-500 mg.

Učinkovitost monokemoterapije je niska - 15-30% kratkotrajnih potpunih remisija u primarnih bolesnika, ali često pruža prilično dugo zadovoljavajuće zdravstveno stanje i ograničenje progresije Hodgkinova limfoma u onih bolesnika kod kojih je suvremena terapija nemoguća.

Do kraja prošlog stoljeća objavljeno je nekoliko studija koje su pokazale prednost ABVD programa u odnosu na MORR program i njegove analoge na dugoročne rezultate liječenja i kasnu toksičnost (neplodnost, mijeloidnu leukemiju). Na V Međunarodnom simpoziju Hodgkinovog limfoma u rujnu 2001. u Kölnu, ABVD shema je prepoznata kao „zlatni standard“ za primarne bolesnike s povoljnom i srednjom prognozom - bolesnicima s lokaliziranom HI fazom i malom tumorskom masom.

ABVD režim prve linije liječenja

Adriamycin (Doxorubicin) - 25 mg / m2 u / u 1. i 14. danu.
Bleomicin - 10 mg / m2 u / u 1. i 14. danu.
Vinblastin - 6 mg / m2 u / u 1. i 14. danu.
DTIK (imidazol-karboksamid, dakarbazin, detisen) - 375 mg / m2 i / v u 1. i 14. danu.

Interval između ciklusa 2 tjedna.

Kada se koristi samo ciklička polikemoterapija (PCT) u bolesnika s bilo kojim stadijem Hodgkinovog limfoma, liječenje treba provesti dok se ne postigne potpuna remisija, nakon čega treba provesti najmanje dva konsolidirajuća (konsolidirajuća) ciklusa. Potpuna remisija u bolesnika s povoljnom i srednjom prognozom nakon 3 ciklusa PCT-a postiže se u ne više od 50% slučajeva, a kod bolesnika s uobičajenim stadijima bolesti ova linija se prevladava nakon 6 ciklusa polikemoterapije, stoga je minimalni minimum cijelog programa liječenja najmanje 6 ciklusa, ali može doseći 12 ciklusa.

Kada se koristi samo PCT, potpuna remisija se inducira u 70-85% bolesnika, a 20-godišnje preživljavanje bez relapsa iznosi 60%. Međutim, 40% bolesnika ima recidiva. Za razliku od radioterapije, gdje se recidivi češće javljaju u novim zonama, nakon PCT, relapsi se češće opažaju u izvornim lezijskim zonama.

Kombinacija terapije zračenjem u jednom programu polikemoterapije ne samo da je poboljšala ukupno preživljavanje bolesnika s Hodgkinovim limfomom, već je i smanjila broj relapsa 3-4 puta (do 10-12%).

U posljednja dva desetljeća kombinirana kemoradijacijska terapija postala je metoda izbora za veliku većinu bolesnika s Hodgkinovim limfomom. Glavno načelo liječenja bila je teza: "Količina tretmana odgovara volumenu lezije."

Dodjeljivanje faktora rizika pored stadija i simptoma intoksikacije podijelilo je bolesnike s Hodgkinovim limfomom u tri velike skupine: bolesnici s ranim stadijima, među kojima postoje dvije skupine (s povoljnom i nepovoljnom prognozom), te skupina bolesnika s uobičajenim stadijima (Tablica 10.5), ovaj stadij i simptomi opijenosti, koji ostaju vodeći u prognozi bolesti i izboru programa liječenja, prestali su biti jedini koji određuju terapijsku taktiku.

Tablica 10.5. Prognostičke skupine za izbor terapije za Hodgkinov limfom

Napomena: FR - čimbenici rizika; LC - limfni kolektori. * ESR> 30 mm / h u fazi B i ESR> 50 mm / h u fazi A ** Za objašnjenje pojma "područje", vidi tekst.

Zbog činjenice da su različiti istraživači dvosmisleno tumačili koncept "oštećenja 3 ili više limfnih područja", na V Međunarodnom simpoziju Hodgkinovog limfoma u rujnu 2001. godine, pojašnjeno je da pojam "zona" (regija) označava anatomske zone uz koje stadiju bolesti u skladu s klasifikacijom Ann-Arbor. Zone formiraju polja za radioterapiju.

Pojam "područje" (područje) - širi pojam, područje obuhvaća jednu ili više zona:

• desna cervikalna + desna supra / supklavijska limfna čvorova;
• lijevi cervikalni + lijevi supra / subklavijski limfni čvorovi;
• limfni čvorovi desnog / lijevog korijena + medijastinalni;
• desne aksilarne limfne čvorove;
• lijevi aksilarni limfni čvorovi;
• gornji abdominalni limfni čvorovi (vrata jetre, vrata slezene, celijakija);
• donji abdominalni limfni čvorovi (paraaortni i mezenterični);
• desni ilealni limfni čvorovi;
• lijevi ilićni limfni čvorovi;
• desno ingvinalni + femoralni limfni čvorovi;
• lijevi ingvinalni + femoralni limfni čvorovi.

Za liječenje bolesnika s I. i II. Stadijem bez čimbenika rizika (skupina bolesnika s ranim stadijima i povoljnom prognozom) koristi se skraćeni program liječenja koji uključuje 2-4 ciklusa PCT prema shemi ABVD +, ozračujući samo područja inicijalne lezije u dozi koja ne prelazi 30-36 c.

Smanjenje broja PCT ciklusa na 2 ovisi o sposobnosti provođenja potpunog pregleda prije početka liječenja, uključujući CT skeniranje s kontrastom od kuta mandibule do sredine bedra. Ovaj program liječenja omogućuje vam da dobijete 98% potpunih remisija, tečaj od 6 godina bez relapsa je 94%, 6-godišnja stopa preživljavanja doseže 98-100%.

Za pacijente s ranim stadijima i lošom prognozom potrebna je veća količina terapije. Najčešći program je kombinacija 4-6 ciklusa polikemoterapije prema shemi ABVD +, ozračivanjem zona početne lezije u dozi ne većoj od 30-36 Gy. Smanjenje broja PCT ciklusa na 4, kao i na povoljnu prognostičku skupinu, ovisi o mogućnosti provedbe potpunog pregleda prije početka liječenja, uključujući CT skeniranje s kontrastom kuta mandibule do sredine bedra.

Takav program liječenja omogućuje vam da dobijete 93-98% potpunih remisija sa 79-90% 6-godišnjeg preživljavanja, bez neuspjeha liječenja. U posljednjem desetljeću nije korišteno ozračivanje svih limfnih sakupljača iznad dijafragme i slezene kod ovih bolesnika, jer prema velikim randomiziranim studijama (i podacima iz RCRC-a), neposredni i dugoročni rezultati ovih programa ne razlikuju se od rezultata liječenja samo programima s ozračivanjem. izvorna lezija.

Kao iu prethodnoj skupini, uporaba programa s smanjenom količinom izlaganja zahtijeva obvezno i ​​pažljivo pridržavanje navedenog opsega pregleda u klinici opremljenoj suvremenom dijagnostičkom opremom, uključujući CT skener. Ta količina pregleda potrebna je kako bi se razjasnio opseg planirane terapije zračenjem.

Liječenje bolesnika sa stadijem običnih Hodgkinovih limfoma

Od sredine 1960-ih, kada je polihemijska terapija prvi put predložena u sklopu programa MORR, a do ranih 1990-ih, nije bilo značajnog uspjeha u liječenju ove skupine bolesnika. Kod primjene standardnih PCT shema prve linije tipa MORR ili ABVD i njihovih kombinacija, remisija se postiže u 60-80% slučajeva, ali stopa preživljavanja od 5-7 godina ne prelazi 70%.

Sredinom 1990-ih predloženo je još jedno načelo za intenziviranje liječenja pacijenata s Hodgkinovim limfomom s uobičajenim stadijima: za programe prvog reda, smanjivanje intervala između ciklusa PCT-a ili povećanje pojedinačnih i razmjenjivih doza osnovnih lijekova s ​​naknadnim ozračivanjem masivnih lezija u smanjenim dozama do 30 Gy ili rezidualne tumorske mase.

Uvođenje faktora stimulacije kolonija (CSF) u kliničku praksu stvorilo je povoljne mogućnosti za takve programe. Trenutno, u bolesnika s uobičajenim stadijima, primarno se koristi program prve linije BEACORR koji je predložila njemačka Hodgkinova limfomska skupina (GSHG). Predložene su tri varijante ovog programa: BEASORR-basic, BEASORR-escalated i BEASORR-14.

BEASORR-baza (za eskaliranu verziju doze lijekova naznačenih u zagradama)

Ciklofosfamid - 650 mg / m2 (1250) u / u 1. danu.
Doksorubicin - 25 mg / m2 (35) u / u 1. danu.
Etoposid - 100 mg / m2 (200) u / u 1-3. Dana.
Prokarbazin - 100 mg / m2 oralno 1. i 7. dan (zamjena s dacarbazinom 375 mg / m2 IV je moguća prvog dana).
Prednizolon - 40 mg / m2 oralno na 1-14. Dan.
Vincristin - 1,4 mg / m2 IV na 8. dan.
Bleomicin - 10 mg / m2 IV do 8. dana.

Za program eskalacije BEACORR-a potrebno je planirano korištenje CSF-a u standardnim dozama od 10. dana do obnavljanja broja leukocita do 3000. Ciklus se ponavlja svakih 21 dan.

BEASORR-bazni program rijetko zahtijeva potporu CSF-a. U programu BEACORR-14 koriste se iste doze kemoterapijskih lijekova kao u BEACORR-bazi, ali na 9.-13. Dan CSF se primjenjuje u standardnim dozama, zahvaljujući kojima se ciklus nastavlja 15. dan.

Postoji 8 ciklusa XT, a zatim zračenja u dozi od 36-40 Gy za rezidualne limfne čvorove i / ili područja početno velikih tumorskih masa.

Učestalost potpunih remisija u svim tim programima premašila je 90%, 10-godišnje preživljenje bez neuspjeha liječenja, prema randomiziranoj studiji GSHG, dostiglo je 70% s BEACORR-bazom i 82% sa BEACORR-eskaliranim, a ukupno 10-godišnje preživljenje bilo je 80 i 86%.

Međutim, toksičnost programa koji je eskalirala BEACORP bila je veća, a 1/3 bolesnika nije primilo punu količinu liječenja. Pokazalo se da je učinkovitost programa BEASORR-14 bila slična onoj kod BEASORR-a, a toksičnost je usporediva s bazom BEASORR. Osim toga, program BEASORR-14 ima dodatnu prednost: traje 6 tjedana. kraći programi BEASORR-basic i BEASORR-eskalirani. Nedavno je prednost dana programu BEASORR-14.

Primjena suvremenih programa intenzivnog liječenja u bolesnika s Hodgkinovim limfomom eliminirala je potrebu za potpornim liječenjem u bilo kojem obliku.

Kod korištenja suvremenih programa liječenja recidivi se javljaju u 10-15% bolesnika ovisno o početnoj fazi bolesti i prognostičkim znakovima. Od ukupnog broja recidiva, polovica se javlja u prvoj godini nakon završetka liječenja (rani recidivi), još 20-25% - u drugoj godini, preostali relapsi nastaju kasnije bez ikakvog obrasca.

Povratak Hodgkinovog limfoma, koji su se pojavili nakon radikalne radijacijske terapije, i kasni relapsi, koji su se pojavili nakon dugogodišnje remisije, najlakše je ponovno liječiti. Učestalost rekurentnih potpunih remisija u relapsima koji nastaju nakon radikalne radioterapije je 90% kada se koristi bilo koji polikemoterapijski režim prve linije, što je rezultiralo dugoročnom stopom preživljavanja bez relapsa od 60-70%.

Učestalost ponovljenih potpunih remisija u skupini bolesnika s kasnim recidivima dostiže 75%, a 10-godišnji tijek bez recidiva u skupini s ponavljanjem, potpuna remisija je 45%, ali dugoročno ukupno preživljavanje je gotovo dvostruko niže zbog sekundarne mijeloične leukemije, drugih tumora i drugih komplikacija, povezane s ponovnim liječenjem.

Bolesnici s Hodgkinovim limfomom i recidivom nakon PCT-a ili kombiniranim liječenjem u skladu s vremenom pojave relapsa, prirodom njegovog tijeka i odgovorom na ponovljeni tretman podijeljeni su u tri skupine:

1) bolesnika s progresijom bolesti koja nije postigla potpunu remisiju nakon prvog programa liječenja ili s potpunim remisijama kraćim od 3 mjeseca. nakon završetka liječenja;
2) pacijenti kod kojih je potpuna remisija trajala više od 3 mjeseca, ali manje od 1 godine;
3) pacijenti kod kojih je potpuna remisija trajala više od 1 godine.

Medijan preživljavanja nakon relapsa je 1,3, 2,6 i 4,3 godine u tim skupinama. Kada koristite XT prvu liniju, uklj. Program BEACORR nakon programa ABVD, ponovljene potpune remisije postignute su samo u 10-15% bolesnika u prve dvije skupine i kod 50-85% bolesnika ako je prva remisija trajala više od godinu dana. Samo 11% bolesnika i 24% bolesnika s remisijom koja je trajala više od godinu dana može preživjeti 20-godišnju ocjenu nakon ponovnog liječenja u skupini bolesnika s prvom remisijom koja je trajala manje od godinu dana.

Primjena režima drugog reda omogućuje povećanje učestalosti potpunih remisija u bolesnika s ranim recidivima Hodgkinovog limfoma do 25-40% (CEP, B-CAV, CEVD, Dexa-BEAM, itd.), Ali 3-godišnji tečaj bez relapsa primjećuje se samo u 10- 30% pacijenata. Tijekom proteklih 30 godina predloženi su mnogi sustavi drugog reda, ali njihova učinkovitost ostaje na istoj razini.

U posljednja dva desetljeća, visoka doza XT se sve više koristi za liječenje ove skupine pacijenata pod zaštitom autologne transplantacije koštane srži i / ili autolognih krvnih stanica iz periferne krvi. Glavne indikacije za XT visoke doze su prvi rani i drugi recidivi. Primjena ove metode liječenja u bolesnika s primarno rezistencijom i bolesnika u trećem i kasnijim relapsima manje je uspješna.

Liječenje se sastoji od dvije faze. U prvom stupnju indukcijska se terapija provodi s 2-4 ciklusa PCT-a prema jednoj od shema drugog reda. U posljednjih nekoliko godina, za tu svrhu predložene su druge linije ICE, IGEV, DHAP, ASHAP, Dexa-BEAM sheme (vidi dolje). Nakon postizanja potpune ili djelomične remisije od najmanje 4 tjedna. provodi se mobilizacija krvnih prekursorskih stanica CSF-a, prikupljanje stanica prekursora krvi iz periferne krvi i / ili eksudacije koštane srži, a zatim se provodi stadij visoke doze.

Najčešći režimi visoke doze su BEAM i CBV režimi.

Carmustin (BCNU) - 300 mg / m2 prvog dana.
Etoposid - 100-200 mg / m2 u 2.-5. Danu.
Cytarabine (Cytosar) - 200-400 mg / m2 2. i 5. dan.
Melphalan - 140 mg / m2 6. dan.

Periferna krvna hematopoetska progenitorska stanica i / ili autologna transplantacija vraćaju se 7. dana.

Ciklofosfamid - 1,5 g / m2 tijekom 1-4 dana.
Etoposid - 100-150 mg / m2 svakih 12 sati 1-3. Dana, 6 injekcija.
Carmustin (BCNU) - 300 mg / m2 prvog dana.

Povratak perifernih krvnih stanica i / ili autologna transplantacija provodi se petog dana.

Kontraindikacije za visoku dozu XT: nema trajne (manje od 4-6 tjedana) potpune ili djelomične remisije, ECOG status> 2 boda, smanjenje srčanog volumena na 60% ili manje, prisutnost funkcionalne plućne insuficijencije, nekontrolirana infekcija.

Indukcijska terapija prema bilo kojem režimu druge linije provodi se u konvencionalnim kemoterapijskim ili hematološkim odjelima, ali se stadij visoke doze može provesti samo u specijaliziranim odjelima koji imaju odgovarajuće obučeno medicinsko osoblje i odgovarajuću opremu.

Ovi programi liječenja povećali su broj potpunih remisija na 60-80%, trogodišnje preživljenje bez relapsa na 40-60%, ali razlike u ukupnom preživljenju od 5 godina manje su značajne, jer Mnogi pacijenti nakon neuspjeha liječenja s programima druge linije primaju visoku dozu XT u drugom ili naknadnom recidivu.

Sljedeći režimi druge linije koriste se prvenstveno za indukciju remisije prije visoke doze XT.

Ifosfamid - 2000 mg / m2 u 400 ml 0,9% -tne otopine natrijevog klorida / 6-satne infuzije dnevno tijekom 1-4 dana.

Potrebno je održavati alkalni urin (pH> 7,4), što se obično postiže uvođenjem 200 ml 4,2% otopine natrijevog bikarbonata prije početka primjene ifosfamida. Kako bi se zaštitila sluznica mjehura od izloženosti ifosfamidu, mesna (Uromiteksan) se koristi u ukupnoj dozi od 100% citostatične doze.

Uvođenje mesne se provodi prema sljedećoj shemi: 50% dnevne doze u / u kapanju uz uobičajenu stopu paralelno s infuzijama ifosfamida (moguće je dati u jednoj bočici s ifosfamidom). Nakon završetka infuzije ifosfamida, preporuča se intravenozno kapanje mesne doze od 25% doze ifosfamida nakon 4 i 8 sati.

Gemcitabin (Gemzar) - 800 mg / m2 u 400 ml 0,9% otopine natrijeva klorida u / u kapanju tijekom 30 minuta u 1. i 4. danu.
Vinorelbin (Navelbin) - 20 mg / m2 u 100-150 ml 0,9% -tne otopine natrijevog klorida u / u kapima tijekom 6-8 minuta prvog dana.
Prednizolon - 100 mg / m2 oralno 1. i 4. dan terapije s postepenim otkazivanjem za 3-4 dana.
Ponavljanje ciklusa na 21-28. Dan, računajući od prvog dana prethodnog ciklusa.

Ifosfamid - 5000 mg / m2 IV 12-satna infuzija na dan 2 + mesna (vidi IGEV shemu). Karboplatin - AUC 5 (ne više od 800 mg) u / u kapanje u drugom danu.
Etoposid - 100 mg / m2 u / u 1-3. Dana.

Ponavljanje ciklusa na 21-28. Dan, računajući od prvog dana prethodnog ciklusa.

ASHAP

Doksorubicin - 10 mg / m2 IV produženom infuzijom 1-4. Dana.
Cisplatin - 25 mg / m2 IV kontinuiranom infuzijom 1-4. Dana (opterećenje vodom u skladu s uputama za primjenu cisplatina).
Cytarabine - 1500 mg / m2 IV 2-satna neprekidna infuzija 5. dana.
Metilprednizolon - 500 mg / m2 IV 15-minutna infuzija 1-5 dana.

Ponavljanje ciklusa na 21-28. Dan, računajući od prvog dana prethodnog ciklusa.

Deksametazon - 40 mg / m2 w / v dnevno na 1-5 dan.
Cytarabine - 2000 mg / m2 IV dva puta dnevno 2. dana.
Cisplatin - 100 mg / m2 IV 24-satna neprekidna infuzija 1. dana (opterećenje vodom prema uputama za primjenu cisplatina).

Ponavljanje ciklusa 21-28. Dana.

Dexa-BEAM

Deksametazon - 8 mg peroralno 3 puta dnevno u 1-10.
Karmustin (BCNU) - 60 mg / m2 IV drugog dana ili Lomustin (CCNU) - 80 mg / m2 IV drugog dana.
Melfalan - 20 mg / m2 IV trećeg dana.
Etoposid - 200 mg / m2 u / na 4-7. Dan.
Cytarabine (Cytosar) - 100 mg / m2 IV svakih 12 sati na 4-7 dan.
CSF - na 8-18 dan.

Ponavljanje ciklusa 28. dana.

primjedbe:

1. 48 sati prije početka i cijelog razdoblja ciklusa polikemoterapije preporuča se uzimati alopurinol u dozi od 600 mg dnevno, dok bi dnevna količina urina trebala biti odgovarajuća, a reakcija urina neutralna ili blago alkalna. Kod bubrežne insuficijencije, doza alopurinola se podešava prema razini kreatinina.

2. Jedna od metoda prisilne diureze za održavanje poliurije iznad 2000 ml / dan može biti ukupno opterećenje od 2000-3000 ml / m2 (Ringerova otopina, 5% otopina glukoze, 0,9% otopina natrijeva klorida) s diureticima koji se primjenjuju prema indikacijama. Ukupno opterećenje vodom uključuje svu pjenu količinu tekućine i svu tekućinu koja se unosi parenteralno.

3. Tijekom PCT ciklusa, potrebna je dnevna primjena antiemetika (ondansetron, granisetron, itd.).

4. Kako bi se zaštitila sluznica probavnog sustava tijekom primjene prednizolona, ​​preporučuje se uzimanje omeprazola (ili parieta) u dozi od 20 mg / dan.

5. Preporučuje se uporaba G-CSF-a (Neupogen u dozi od 5 µg / kg ili njegovih analoga u odgovarajućim dozama) sa standardnim indikacijama: leukopenija je ispod 1000, a limfopenija je ispod 300 ili leukopenija III stupnja, uz febrilnu groznicu.

6. Preporučuje se oštro ograničavanje sokova, voćnih napitaka, svježeg voća i povrća, kao i uzimanje lijekova, uključujući visoke doze askorbinske kiseline, te isključivanje proizvoda koji nisu bili toplinski obrađeni. Način konzumacije - nisko alkalna mineralna voda.

Preporučljivo je početi puniti vodu za piće 2000-3000 ml / dan 1-2 dana prije početka XT.

U liječenju rekurentnih recidiva, ovisno o vremenu njihovog pojavljivanja i prethodnoj terapiji, koriste se i režimi prvog i drugog reda. Međutim, svaki sljedeći relaps smanjuje pacijentove šanse za dugoročno preživljavanje: 10-godišnja prekretnica prolazi manje od 10% bolesnika s četvrtim relapsom Hodgkinova limfoma.

B-CAVE

Bleomicin - 5 mg / m2 dnevno u 1, 28 i 35 danima.
Lomustin (CCNU) - 100 mg / m2 oralno prvog dana.
Doxorubicin (Adriamycin) - 50 mg / m2 IV dnevno.
Vinblastin - 6 mg / m2 IV prvog dana.

Ponavljanje ciklusa 42. dana.

Abdića

Doksorubicin - 45 mg / m2 IV dnevno.
Bleomicin - 5 mg / m2 w / v dnevno u danima 1-5.
Dakarbazin - 200 mg / m2 w / v dnevno 1. i 5. dan.
Lomustin - 50 mg / m2 oralno 1. dana.
Etoposid - 40 mg / m2 dnevno sa 1-5 dana.

Ponavljanje ciklusa 28. dana.

Budući da većina pacijenata s višestrukim recidivima ima poteškoća u pristupu perifernim venama, u nastavku je nekoliko oralnih režima druge linije.

Sheme s oralnim kemoterapijskim lijekovima SER (oralna modifikacija)

Prednizolon - 40 mg / m2 oralno dnevno tijekom 1-7 dana.
Etoposid - 100 mg / m2 dnevno unutar 1-3 dana.
Lomustin (CCNU) - 80 mg / m2 oralno prvog dana.
Chlorambucil (Leikaran) - 20 mg / m2 oralno dnevno tijekom 1-4. Dana.

Ponavljanje ciklusa na 28-35 dan.

Lomustin - 80 mg / m2 oralno 1. dana.
Etoposid - 100 mg / m2 oralno na dane 1-3 i 21-23.
Metotreksat - 30 mg / m2 peroralno na dane 1,8, 21 i 28.

Ponavljanje ciklusa 42. dana.

Lomustin - 80 mg / m2 oralno 1. dana.
Melphalan (Alkeran) - 7,5 mg / m2 oralno dnevno u danima 1-5.
Etoposid - 100 mg / m2 oralno dnevno tijekom 6-10. Dana.
Prednizolon - 100 mg / m2 dnevno unutar 1-10 dana.

Ponavljanje ciklusa 42. dana.

Moguće je koristiti i druge programe.

Tijek Hodgkinova limfoma u bolesnika starijih dobnih skupina ima svoje osobine. To je posljedica kasne primjene pacijenata, velikog broja generaliziranih faza i manjeg opsega istraživanja. Učinkovitost mono- i polikemoterapije u sniženim dozama je niska, ali uz adekvatan pregled i primjenu suvremenih programa liječenja, kao i kod bolesnika starijih od 60 godina, može se dobiti do 70-80% potpunih remisija, dok kod bolesnika s lokaliziranim stadijima, 5-godišnje preživljavanje doseže 90%. %. Liječenje ove skupine bolesnika zahtijeva značajno veću količinu istodobne terapije i pozornost liječnika.

Stvarna mogućnost oporavka velikog kontingenta mladih pacijenata predstavljala je potpuno novi problem za liječnike - mogućnost trudnoće i porođaja u žena koje su izliječene od Hodgkinova limfoma - i stoga je zadatak zaštite jajnika od štetnih učinaka kemoterapijskih lijekova, prvenstveno iz alkilirajućih lijekova. U tu svrhu propisuju se hormonalni lijekovi koji potiskuju ovulaciju.

Kod mladih žena mlađih od 25 godina mogu se propisati niske doze oralnih kontraceptiva (regulon, novinet, marvelon, marcelon), a u bolesnika starijih od 25 godina preferiraju se agonisti LH-RH (goserelin, buserelin), koje ginekolog treba odabrati. Lijekovi se propisuju prije početka XT, a njihov prijem provodi se kontinuirano tijekom cijelog liječenja. Naknadno otkazivanje je u skladu s ginekologom.

Iskustvo brojnih domaćih i stranih klinika pokazalo je da trudnoća i porođaj tijekom razdoblja stabilne remisije ne pogoršavaju prognozu bolesti. Stopa recidiva Hodgkinova limfoma u žena koje su rodile u potpunoj remisiji iznosi samo 14%, što ne prelazi broj recidiva u populaciji bolesnika s Hodgkinovim limfomom u cjelini.

Broj recidiva je manji (samo 9%) u skupini bolesnika koji su imali potpunu remisiju više od 3 godine, ali dostižu 44% u žena koje su rodile tijekom prve 3 godine nakon završetka liječenja, što odgovara raspodjeli učestalosti recidiva u isto vrijeme u cijeloj populaciji bolesnika. s Hodgkinovim limfomom.

Osim toga, u prvih 3-5 godina nakon završetka liječenja, bolesnici s Hodgkinovim limfomom održavaju visoku učestalost virusnih i bakterijskih infekcija, što je povezano sa sporim oporavkom imunološkog sustava i negativno utječe na tijek trudnoće i zdravlje djeteta. Stoga žene treba upozoriti na nepoželjnost trudnoće u prvih 3-5 godina nakon završetka liječenja. Učestalost patologije u djece rođene od majki koje su imale Hodgkinov limfom i njeno liječenje nije veća nego u općoj populaciji zdravih žena.

http://medbe.ru/materials/khimioterapiya-metody-lekarstva-i-preparaty/khimioterapiya-limfomy-khodzhkina/