Objavljeno u časopisu:
PHARMATECA, 2011, br. 13, str. 31-36
Y. svinja
Zavod za akušerstvo i ginekologiju broj 1 GOU VPO PMGMU njih. IM Sechenov, Moskva
U članku je prikazana definicija, klasifikacija i glavne manifestacije dismenoreje, opisani su suvremeni pristupi njegovom liječenju; Korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), posebno kombiniranih lijekova, detaljno se razmatra u dismenoreji. Prednosti su prikazane u liječenju dismenoreje jednog od njih, Novigana (ibuprofena + pitofenon hidroklorida + fenpiverinij bromida) u odnosu na druge lijekove NSAID skupine: brzi terapijski učinak čak i kada se standardna doza smanji na 2-3 tablete dnevno trakta. Korištenje Novigana, koji sadrži, uz NSAIDs ibuprofena, miootropnog antispazmodika i antikolinergika, omogućuje vam da brzo zaustavite bolni sindrom, zadržite pacijente koji rade i smanjite troškove njihovog liječenja. To ga čini lijekom izbora među NSAID-ima u liječenju dismenoreje.
Ključne riječi: dismenoreja, nesteroidni protuupalni lijekovi, ibuprofen, pitofenon hidroklorid, fenpiverinium bromid, Novigan
To je kombinacija lijekova, dismenoreje i definicija protuupalnih lijekova (NSAID). Postoji tendencija da koristite NSAID za liječenje dismenoreje s Noviganom (ibuprofen + pitofenon hidroklorid + fenpiverinium bromid). Primjena Ibuprofena koja sadrži NSAID, miotropni spazmolitik i holino-blokator omogućuje U tom smislu, usporedba NSAID-ova u usporedbi s drugima je stvar izbora za liječenje dismenoreje. Ključne riječi: dismenoreja, nesteroidni protuupalni lijekovi, ibuprofen, pitofenon hidroklorid, fenpiverinium bromid, Novigan
Povrede menstrualnog ciklusa su višegodišnji ženski problem; Trenutno su tri najčešća oblika MC poremećaja amenoreja, krvarenje iz maternice (ciklički i aciklički) i dismenoreja - bolna menstruacija [7, 10, 15, 20, 21, 27, 34].
Potonji oblik kršenja MK zahtijeva posebnu pozornost, jer, prema mišljenju različitih autora, od 30 do 75% žena prijavljuje mjesečnu bol, izraženu u većoj ili manjoj mjeri. Istovremeno, oko 10% žena, uz oštru bol, bilježi naglašeno pogoršanje općeg stanja, sve do privremene nesposobnosti. Prema mnogim istraživačima, bolna menstruacija je jedna od najčešćih pritužbi koje su ginekolozi čuli [2, 6, 8, 9, 13, 28].
Dismenoreja je povreda MC-a, čija je glavna klinička manifestacija bol tijekom menstruacije, koja se javlja prvog dana ili nekoliko dana prije i trajno tijekom i nakon menstruacije [2, 9, 11-13, 18, 25], 33].
Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije, dismenoreja se definira kao ciklično ponavljajuća bol uzrokovana kompleksom neurovegetativnih, metaboličkih i poremećaja ponašanja koji prate menstrualno odbacivanje endometrija [15, 23].
Prema ICD-10, dismenoreja ima sljedeće kodove:
- N 94.4 primarna dismenoreja;
- N 94.5 sekundarna dismenoreja;
- N 94,6 nespecificirana dismenoreja.
Bolna menstruacija je relativno česta povreda menstrualne funkcije. Dismenoreja je grčka riječ koja doslovno znači "težak menstrualni tok". Čak je i Hipokrat, opisujući taj simptom, smatrao da je najvažniji uzrok dismenoreje mehanička prepreka za odabir krvi iz maternice [25].
Klinička slika dismenoreje
U većini slučajeva djeluju bolovi za vrijeme menstruacije kod mladih žena reproduktivne dobi [6, 13, 33]. Jaka bol iscrpljuje živčani sustav, doprinosi razvoju asteničnog stanja, smanjuje pamćenje, performanse, negativno utječe na kvalitetu života žene [10, 15, 25].
Prema literarnim podacima, dismenoreja je zabilježena kod 31-52% žena. Prema nekim autorima, ovisno o dobi, učestalost njegovog pojavljivanja kreće se od 5 do 92%. U ovom slučaju, statistički se uzimaju u obzir samo slučajevi dismenoreje koji smanjuju normalnu razinu aktivnosti žene ili zahtijevaju medicinsku intervenciju. Tako je otprilike trećina žena s dismenorejom onesposobljena 1-5 dana svaki mjesec. Među svim razlozima odsutnosti djevojaka u školi, dismenoreja je na prvom mjestu [5, 8, 10, 11].
Svi simptomi koji prate bolnu menstruaciju mogu se podijeliti na emocionalne i mentalne (razdražljivost, anoreksija, depresija, pospanost, nesanica, povraćanje, bulimija, nepodnošenje mirisa, perverzija okusa), vegetativni (mučnina, podrigivanje, štucanje, oticanje, osjećaj topline, znojenje), hipertermija, suha usta, učestalo mokrenje, tenezm, napetost u trbuhu, vaskularno (nesvjestica, glavobolja, vrtoglavica, tahikardija, bradikardija, ekstrasistola, bol u srcu, hladnoća, osjećaj obamrlosti u rukama i stopalima, oteklina trepavice, lica) i metabolički-endokrini (osjećaj "vlažnih" nogu, opća jaka slabost, svrbež kože, bol u zglobovima, oteklina, poliurija) [13, 18, 20, 25, 27, 28, 34]. Često je bol u primarnoj dismenoreji popraćen povećanim ili smanjenim libidom.
Bolni osjećaji utječu na emocionalnu sferu, mentalno i opće stanje žene te, kao rezultat, na obiteljske odnose, što određuje ne samo medicinski, već i društveni značaj ovog problema [4, 12].
Otkrivena je veza između društvenog položaja žene, njenog karaktera, radnih uvjeta i težine dismenoreje. Međutim, kod žena koje se bave fizičkim radom, sportom, učestalost i intenzitet dismenoreje veći je nego u općoj populaciji. Nasljednost igra važnu ulogu: među 30% bolesnika s majkom boluje dismenoreja. Neki istraživači su otkrili da nastanku dismenoreje prethodi različiti štetni učinci vanjskog okruženja na ženino tijelo i stresne situacije [6, 17, 27, 28].
Dismenoreja se obično dijeli na primarnu i sekundarnu. Primarna - je funkcionalna dismenoreja, koja nije povezana s patološkim promjenama u unutarnjim genitalnim organima. Sekundarna dismenoreja je bolno razdoblje uzrokovano patološkim procesima u području zdjelice. To jest, primarna dismenoreja je sindrom uzrokovan poremećajima na različitim razinama neurohumoralne regulacije, a sekundarni je jedan od simptoma (ponekad i jedini) ginekološke bolesti [6, 13, 21, 25].
Glavne kliničke manifestacije primarne dismenoreje su bol u donjem dijelu trbuha, koji često zrači u područje sakrusa i prepona; zračenje na druga područja nije karakteristično za primarnu dismenoreju, nego je više karakteristično za sekundarnu dismenoreju [4, 5, 13]. Često je primarna dismenoreja popraćena brojnim psihopatološkim i autonomnim manifestacijama koje pogoršavaju opće stanje tijela. Konkretno, do 90% žena prijavljuje povraćanje i mučninu, 85% - vrtoglavicu, proljev se javlja u 60% bolesnika, 60% ima bolove u leđima, što se percipira kao „odvojeno“, 45% žena ukazuje na glavobolje, ponekad čak i na oblik napadaja migrene [8, 13, 21].
Osim toga, često je bolni sindrom popraćen motivacijskim (anoreksija, bulimija, smanjen ili povećan libido) i emocionalne (slabost, razdražljivost, depresija, nesanica, poremećena memorija) poremećaja [6, 16, 28]. Prema tome, prema modernim konceptima, dismenoreja se može smatrati psihofiziološkim fenomenom koji se razvija kao rezultat bolnih podražaja [7, 11, 27].
Trenutno postoje tri vrste primarne dismenoreje - esencijalne, psihogene i spazmogene [2, 4, 15, 18].
Esencijalna dismenoreja je oblik bolne menstruacije, vjerojatno zbog smanjenja praga osjetljivosti na bol ili nekih drugih mehanizama koji su danas nepoznati. Neki istraživači vjeruju da je to individualna značajka tijela ove žene, te da esencijalnu dismenoreju upućuje na prirođene oblike primarne dismenoreje [20, 21, 28, 33].
Psihogena dismenoreja najčešće se objašnjava osjećajem tjeskobe, strahom od bolne menstruacije, što je iz nekog razloga već zabilježeno u ovoj ženi. Psihogena dismenoreja je također opažena u djevojčica u pubertetu, dok je njezin početak često povezan s nekom vrstom faktora stresa. U pravilu, ovaj se oblik javlja kod žena koje su naglašene histeroididnim ili osjetljivim tipom, kao i kod bolesnika s asteno-neurotičnim sindromom i različitim psihopatološkim stanjima [11, 14, 24].
Treća varijanta primarne dismenoreje je spazmogena dismenoreja, u kojoj bol uzrokuje grč glatkih mišića maternice [17, 30].
Osim toga, prema brzini napredovanja procesa, dismenoreja se dijeli na kompenziranu, pri čemu se težina i priroda patoloških poremećaja u danima menstruacije ne mijenjaju tijekom vremena i dekompenziraju, kada se intenzitet boli povećava svake godine [3, 15].
Prema težini dismenoreje podijeljena je u tri stupnja [9, 20]:
- I stupanj - umjereni morbiditet menstruacije bez sistemskih simptoma i invaliditeta;
- II. Stupanj - težak morbiditet menstruacije, popraćen nekim metabolički-endokrinim i neuro-vegetativnim simptomima, smanjena učinkovitost;
- III. Stupanj - teška (ponekad nepodnošljiva) bol tijekom menstruacije, popraćena kompleksom metabolički-endokrinih i neurovegetativnih simptoma s potpunim gubitkom učinkovitosti.
Razvoj sekundarne dismenoreje povezan je s bolestima kao što su endometrioza, miom maternice, upalne bolesti zdjelice, genitalne malformacije itd. [5, 9, 12], au svakom slučaju klinička slika dismenoreje, njezina prognoza i pristupi liječenju stupnjevi su određeni karakteristikama primarne bolesti.
Uspješnost liječenja primarne dismenoreje osigurana je njezinom složenošću i pažljivim odabirom lijekova i učinaka koji nisu lijekovi, uzimajući u obzir osobne karakteristike pacijenta i prioritetne mehanizme za razvoj boli u svakom pojedinom slučaju. U određivanju optimalne taktike upravljanja za pacijente s dismenorejom, ispravna dijagnoza uzroka je od temeljne važnosti. To se uglavnom odnosi na sekundarne oblike bolesti uzrokovane organskom patologijom reproduktivnog sustava, koja često zahtijevaju kirurško liječenje. Glavna pogreška u liječenju bolesnika s ovom patologijom je dugotrajno liječenje lijekovima protiv bolova bez odgovarajuće dijagnostičke kontrole u odsutnosti učinka propisane terapije [7, 13, 19, 24, 28, 33].
Danas se općenito smatra da se koristi kombinirani pristup liječenju dismenoreje, koji koristi učinke na različitu patogenezu, a terapija lijekovima samo je dio niza mjera [10, 20, 27].
Značajnu pažnju pri planiranju liječenja dismenoreje treba posvetiti racionalnom načinu rada i odmoru. Trenutno je dokazano da loš san, uključujući nedostatak sna, obilje stresa, pušenje, pijenje kave, povećava intenzitet boli tijekom menstruacije [11, 20]. Žene s prekomjernom težinom značajno češće pate od primarne dismenoreje. Stoga je iznimno važno imati uravnoteženu prehranu s prevladavajućom uporabom povrća, voća i proizvoda koji sadrže polinezasićene masne kiseline, osobito ribe, plodove mora, kao i biljno ulje, proizvode od soje itd. [2, 4, 16].
Potrebna je odgovarajuća vježba; žene moraju vježbati u tjelesnom treningu, vrlo je poželjno voditi gimnastičke vježbe koje poboljšavaju elastičnost i tonus mišića, vodene procedure. U kompleksnom tretmanu svakako treba uključiti tehnike koje imaju za cilj normalizaciju funkcije središnjeg živčanog sustava. To uključuje refleksnu terapiju i rad s psihologom te uporabu lijekova koji pružaju uravnotežen psiho-stabilizirajući učinak (mala sredstva za smirenje, lagani sedativi). Takva terapija ponekad je dovoljna u psihogenom obliku dismenoreje [7, 10, 19, 24, 33].
Vodeće mjesto u liječenju dismenoreje zauzimaju tri skupine lijekova - gestageni, oralni kontraceptivi i nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID).
Među gestagenima, progesteronom i njegovim derivatima (didrogesteron, medroksiprogesteronacetat) koriste se derivati testosterona (noretisteron, primolyut-nor). Progestini se uzimaju u drugoj fazi MC-a, dok oni ne utječu na ovulaciju, uzrokuju potpunu sekretornu transformaciju endometrija, inhibiraju proliferativne procese u endometriju, smanjuju mitotsku aktivnost stanica, što smanjuje proizvodnju prostaglandina (PG) i, sukladno tome, kontraktilnu aktivnost maternice. Osim toga, derivati progesterona, najbliži prirodnom hormonu, utječu na mišićni zid maternice, smanjujući prag njegove ekscitabilnosti. Sve to dovodi do slabljenja dismenoreje [8, 11, 15, 17, 23, 26].
Oralni kontraceptivi smanjuju količinu menstrualnog toka zbog inhibicije proliferacije endometrija i supresije ovulacije. U anovulaciji se izlučivanje PG pomoću endometrija smanjuje. Kontraceptivi uzrokuju smanjenje praga razdražljivosti stanica glatkih mišića i smanjuju njegovu kontraktilnu aktivnost, pomažući u smanjenju intrauterinog tlaka, učestalosti i amplitude kontrakcija maternice. Povećana kontraktilna aktivnost maternice može biti rezultat povećanja koncentracije estrogena u lutealnoj fazi MC. Estrogeni mogu stimulirati oslobađanje PGF2a i vazopresina. Korištenje kombiniranih estrogen-gestagensoderzhannyh kontraceptivnih sredstava (levonorgestrel + etinil estradiol, desogestrel + etinil estradiol) i lijekova koji sadrže samo progestagen (levonor-gestrel, medroxyprogesterone, ethynodiol acetat, itd.) Dovodi do smanjenja koncentracije estrogena, itd. ozbiljnost simptoma dismenoreje [9, 11, 17, 20, 26].
Treća skupina lijekova korištenih u liječenju dismenoreje jesu NSAID [2, 3, 10, 14-16, 29, 30, 32). Tradicionalno se propisuju mladim ženama koje ne žele koristiti kontracepcijske i druge hormonske lijekove, ili u slučajevima kada su potonje kontraindicirane iz više razloga [14, 29]. NSAID imaju analgetska svojstva i preporučuju se izravno za vrijeme menstruacije s pojavom boli. Kao i gore navedene skupine lijekova, NSAID smanjuju sadržaj GHG-a [1, 3, 30, 32]. Trajanje njihovih akcija, u pravilu, kreće se od 2 do 6 sati (16, 20).
Općenito, uporaba NSAID-a za liječenje primarne dismenoreje ima nekoliko prednosti u odnosu na uporabu oralnih kontraceptiva. Za razliku od kontracepcijskih sredstava koja se uzimaju nekoliko mjeseci, NSAIL se propisuju samo za 2-3 dana mjesečno, što je s jedne strane povoljnije, as druge, ekonomičnije. Osim toga, NSAID ne samo da učinkovito izjednačavaju negativne učinke PG na maternicu, nego i eliminiraju druge simptome dismenoreje, kao što su mučnina, povraćanje i proljev [11, 14, 17, 26, 30, 31].
Objektivno govoreći, visoka učinkovitost NSAID-a u oslobađanju ne samo glavnih, već i popratnih simptoma primarne dismenoreje potvrdila je hipotezu o ulozi GHG-a u patogenezi ove bolesti, te je stoga očigledna činjenica da su NSAID-ovi lijekovi prve linije u liječenju ove bolesti. 3, 8, 22, 25, 31, 32]. Na temelju teorije dismenoreje, koja se temelji na kršenju metabolizma arahidonske kiseline i njezinih biološki aktivnih metabolita (PG, leukotrieni, tromboksani, itd.), Mnogi istraživači smatraju da je uporaba NSAID u ovoj bolesti dovoljna u nekim slučajevima u kombinaciji s antioksidansima [7, 15, 33].
NSAID su skupina lijekova koji se široko koriste u kliničkoj praksi; u svijetu ih svakodnevno prima više od 30 milijuna ljudi, njih oko 20% prima.
Postoje sljedeće skupine NSAID [5, 15, 23, 27, 29, 33]:
- derivati aril karboksilne kiseline - acetilsalicilna kiselina (aspirin);
- derivati propionske kiseline iibuprofen, naproksen, ketoprofen;
- derivati fenilacetatne kiseline - diklofenak;
- ne-kiselinski sulfonamidni derivati - celekoksib;
- derivati indol octene kiseline - indometacin;
- derivati enolne kiseline - meloksikam, piroksikam.
Posebnu pozornost treba posvetiti kombiniranim lijekovima na bazi NSAID-a, koji uključuju Novigan. Riječ je o složenom lijeku koji sadrži NSAID ibuprofen; miotropni antispazmodični pitofenon hidroklorid i antiholinergično centralno i periferno djelovanje fenpiverinijevog bromida.
Ibuprofen je derivat fenilpropionske kiseline. Djeluje umirujuće, protuupalno i antipiretično. Glavni mehanizam djelovanja ibuprofena je inhibicija sinteze GHG-a, koja je modulator osjetljivosti na bol, termoregulacije i upale u središnjem živčanom sustavu i perifernim tkivima [1, 3, 11, 20, 22, 29, 31, 32].
Pitofenon hidroklorid ima izravan miotropni učinak na glatke mišiće unutarnjih organa i uzrokuje njegovo opuštanje.
Fenpiverin bromid zbog antikolinergičkih učinaka ima dodatni opuštajući učinak na glatke mišiće. Kada se progutaju sastojci, Novigan se dobro apsorbira u gastrointestinalnom traktu.
Treba naglasiti da je učinkovitost ibuprofena - glavne aktivne tvari Novigana - dobro proučena. Ibuprofen je jedan od najpoznatijih lijekova koji se široko koristi u medicinskoj praksi od 1969. godine. Njegov analgetski učinak u prosječnim terapijskim dozama (1200-1800 mg / dan) znatno premašuje protuupalno. Više od 30 godina iskustva s primjenom ibuprofena u svjetskoj kliničkoj praksi pokazalo je da ovaj lijek uzrokuje minimalnu količinu nuspojava. U usporedbi s drugim NSAR, ibuprofen ima najmanji ulcerogeni učinak na sluznicu probavnog trakta.
Kao što je gore navedeno, inhibitorni učinak na biosintezu PG igra značajnu ulogu u mehanizmu djelovanja ibuprofena [1, 3, 9, 20, 30, 32]. Osim toga, postoje dokazi o stimulirajućem učinku ibuprofena na nastanak interferona, njegovu sposobnost da djeluje imunomodulatorni učinak i na poboljšanje pokazatelja nespecifične rezistencije organizma.
Kombinacija Novigan ibuprofena s antispazmodicima u pripravku omogućuje pojačavanje analgetskog učinka, nastojeći ga brže postići. Lijek ima analgetsko, antispazmodično i protuupalno djelovanje. Novigan je namijenjen epizodnom ili kratkotrajnom liječenju (do 5 dana).
Prema rezultatima brojnih istraživanja, Novigan ima nekoliko prednosti u odnosu na druge lijekove NSAID skupine: brzi terapeutski učinak čak i kada se standardna doza smanji na 2-3 tablete dnevno, bez nuspojava u gastrointestinalnom traktu - čak i s poviješću želučanog ulkusa. kronični gastritis [14, 16, 30, 31].
zaključak
Kombinacija hormonalnih, neurovegetativnih, metaboličkih, mentalnih i emocionalnih poremećaja u nastanku dismenoreje zahtijeva traženje sveobuhvatnog i diferenciranog pristupa liječenju ove bolesti. Mogućnost liječenja mora biti individualno odabrana za svakog pojedinog pacijenta i kombinirati sve raspoložive mogućnosti izlaganja lijeku i ne-lijeku. Na temelju dostupnih podataka može se zaključiti da je upotreba kombiniranih lijekova na bazi NSAR vrlo učinkovita i patogenetski opravdana u liječenju primarne i sekundarne dismenoreje. Korištenje takvih lijekova omogućuje postizanje brzog kliničkog poboljšanja, što omogućuje pacijentima brz, učinkovit, siguran i isplativ algoritam liječenja. Prema mnogim istraživačima, trenutno kombinirani lijekovi na bazi NSAID-a trebaju se koristiti kao osnovna terapija za dismenoreju [5, 11, 19, 22, 25, 34]. Treba ih smatrati lijekovima za liječenje ove bolesti, pri čemu je vrlo važna kombinacija NSAID lijeka s izraženim analgetskim i protuupalnim učinkom, miotropnim spazmolitikom i antikolinergikom, koji utječu na različite patogenetske mehanizme dismenoreje.
REFERENCE
1. Berman, R. R., Caldwell B.V., Prostaglandini, tromboksani i leukotrieni. U: Reproduktivna endokrinologija, Ed. S.S.K. Jena, R. B. Jaffe. M., 1998.
2. Bogdanova E.A. Dismenoreja u adolescenata. Pitanja dijagnoze i terapije: materijali sa simpozija 2. All-Russian Forum “Majka i dijete”. M., 2000. P. 9–11.
3. Boroyan R.G. Prostaglandini: Pogled u budućnost. M., 1983. C. 96.
4. Bakuleva L.P., Kuzmina T.I. i druge algomenoreje. Studijski vodič. M., 1988. C. 20.
5. Vikhlyaeva N.M. Vodič za endokrinu ginekologiju. M., 2002. C. 130.
6. Gaynova I.G., Uvarova E.V., Tkachenko N.M., Kudryakova T.A. Diferencirani pristup liječenju dismenoreje s neurovegetativnim manifestacijama kod djevojaka // Ginekologija, 2001. No. 4. P. 130–32.
7. Gaynova I.G. Diferencirani pristup dijagnozi i liječenju dismenoreje u djevojčica. Disertacija. C-. med. Znanosti. M., 2003. C. 32.
8. Govorukhina E.M. Algomenorrhea // Opstetričnost i ginekologija, 1980. Ne 6. P. 58–61.
9. Ginekologija prema Emilu Novaku / Ed. J. Berek, I. Adashi, P. Hillard. M., 2002, str.
10. Gurkin Yu.A. Ginekologija adolescenata. Vodič za liječnike. SPb., 2000. str 250–60.
11. Prilepskaya V.N. et al., Hormonal contraception, M., 1998. 215 str.
12. Prilepskaya V.N., Mezhevitinova E.A. Dismenoreja: algoritam liječenja // Ginekologija 2006. No. 8. P. 33–5.
13. Serov V.N. Dismenoreja. Pitanja dijagnoze i terapije: materijali sa simpozija 2. All-Russian Forum “Majka i dijete”. M., 2000. Str.
14. Serov V.N., Uvarova E.A., Gaynova I.G. Suvremene mogućnosti korištenja nesteroidnih protuupalnih lijekova za eliminaciju i prevenciju dismenoreje // Farmateka 2004. № 15 (92). 18–24.
15. Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Neoperativna ginekologija: vodič za liječnike. M., 2001., str. 227–38.
16. Manukhin IB, Kraposhina T.P. Nesteroidni protuupalni lijekovi u liječenju primarne i sekundarne dismenoreje // Pitanja ginekologije, akušerstva i perinatologije 2010. T. 9. br.
17. Mezhevitinova E.A. Kontracepcija i zdravlje žena. M., 1998.
18. Berman G.R., Caldwell B.V. Reproduktivna endokrinologija / Ed. S.S.K. Jena, R.B. Jaffe. M., 1998.
19. Krotin, P.N., Ippolitova M.F. Integrirani pristup liječenju bolesnika s primarnom dismenorejom // Reproduktivno zdravlje djece i adolescenata, 2006., br. 1. P. 37–47.
20. Kulakov V.I., Prilepskaya V.N. Praktična ginekologija. M., 2001. C. 157.
21. Benirishke K. Reproduktivna endokrinologija / Ed. S.S.K. Jena, R.B. JAF Fe. M., 1998.
22. Prilepskaya V.N., Mezhevitinova E.A. Dismenoreja. Pitanja dijagnoze i terapije: Zbornik radova simpozija 2. All-Russian Forum "Majka i dijete". M., 2000. P. 3–8.
23. Lakritz, R.M., Weinberg, P.K. Ginekološki poremećaji / Ed. KJ Pauersteyna. M., 1985.
24. Rubchenko T.I. Učinkovitost naglog rasta u dismenoreji // Ginekologija, 2007. Broj 4. P. 37–40.
25. Vodič za endokrinu ginekologiju / Ed. EM Vikhlyaeva. M., 1998.
26. Uvarova E.V., Tkachenko N.M., Gaynovka I.G., Kudryakova T.A. Liječenje dismenoreje u djevojčica s Logestom // Ginekologija 2001. Br. 3. P. 99–101.
27. Tumilovich L.G., Gevorkyan M.A. Referentni ginekolog-endokrinolog. Praktična medicina. M., 2009. str. 76-79.
28. Deligeoroglu E., Arvantinos D.I. Neki pristupi proučavanju i liječenju dismenoreje // Bilten Ruskog udruženja opstetričara i ginekologa 1996. № 4. S. 50-2.
29. Allen C, Hopewell S, Prentice A. Nesteroidni protuupalni lijekovi. Cochrane baza podataka sustavnih recenzija 2005; 4: NCD004753.
30. Champion GD, Feng PH, Azuma T i sur. Gastrointestinalna oštećenja uzrokovana NSAID-om. Drugs 1997; 53: 6-19.
31. Chan WY, Dawood MY, Fuchs F. Olakšanje dismenoreje s inhibitorom prostaglandin sintetaze ibuprofenom: učinak razina prostaglandina u menstrualnoj tekućini. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 102.
32. Lundstron V, Green K. Endogene razine normalnih i dismenorbnih žena. Am J Obstet Gynecol 1978; 130: 180.
33. Proctor M, Fargubar C. Dijagnoza i upravljanje dismenorboeom. BMJ 2006; 3326: 1134-38.
34. Ylikorkala O, Dawood MY. Novi koncept u dismenoreji. Am J Obstet Gynecol 1978; 130: 833.
Informacije o autoru:
Jurij Čuškov - izvanredni profesor Odjela za akušerstvo i ginekologiju broj 1, GOU VPO “Prvi MGMU I.M. Sechenov ”Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije.
Prevencija i liječenje dismenoreje
Bolna menstruacija ili dismenoreja čest je problem s kojim se mnoge žene suočavaju. Uzrok tih simptoma mogu biti infektivne i upalne bolesti urogenitalnih organa, koje zahtijevaju hitno liječenje.
Kako se tretira dismenoreja u žena? Treba odmah naglasiti da su najčešći lijekovi za liječenje primarne dismenoreje nesteroidni lijekovi protiv upale i oralni kontraceptivi. U tekstu ćemo dalje govoriti o metodama liječenja s ovim lijekovima. Također ćemo se dotaknuti metoda prevencije, liječenja sekundarne dismenoreje.
Liječenje dismenoreje oralnim kontraceptivima
Važno je napomenuti da ova metoda liječenja utječe na smanjenje volumena menstrualnog toka, zbog inhibicije proliferacije endometrija i supresije ovulacije. U slučajevima anovulacije, izlučivanje prostaglandina u endometrijskom području je smanjeno. Osim toga, oralni kontraceptivi pomažu u smanjenju iritabilnog praga tkiva glatkih mišića i smanjuju kontraktilnu aktivnost maternice, čime se normalizira povećani intrauterini tlak, koji se povećava 2-2.5 puta u odnosu na normalno kod dismenoreje.
Povećanje učestalosti kontrakcija maternice može biti posljedica povećanja volumena PG, estrogena u menstrualnom toku tijekom lutealne faze. Estrogen je "stimulans" za oslobađanje vazpressina i PGF2a. upotreba kombiniranih kontraceptiva koji sadrže estrogen-progestin i lijekove, koji uključuju samo progestogen, dovodi do smanjenja količine estrogena, i kao posljedica toga - smanjenja koncentracije GHG-a i smanjenja / nuliranja simptomatske slike dismenoreje.
Kombinirana sredstva za liječenje primarne dismenoreje uzimaju se prema standardiziranoj shemi - 1 tableta svaki dan u isto doba dana. Potrebno je početi uzimati lijekove od petog dana u mjesecu, pa čak i nakon završetka kritičnih dana s pauzom od sedam dana nakon završetka pakiranja.
Injekcijska kontracepcijska sredstva
Ovaj tretman, na primjer, depo-provera, koristi se na pacijentu jednom svaka tri mjeseca, a vi ste pogodili - intramuskularno. Prva injekcija se provodi na dan 1-5 ciklusa. Dok je norplant, vrijeme za koje je otprilike isto, ali već ušlo u kožu podlaktice. Intrauterini hormonski sustav se ubrizgava četvrtog ili osmog dana menstrualnog ciklusa.
inhibitori
Ako kontraceptivna terapija za dismenoreju nema dovoljno pozitivnih učinaka, stručnjaci nadalje propisuju sintetazu PG (inhibitori).
Inhibitori su alternativni lijek za mlade žene koje odbijaju koristiti intrauterine uređaje za kontracepcijsku terapiju za liječenje primarne dismenoreje, te u slučajevima kada su kontracepcijska sredstva kontraindicirana. Najčešće su zastupljene PG sintetaza, skupina nesteroidnih, protuupalnih lijekova (indometacin, aspirin, mefenameinska kiselina, ibuprofen itd.).
U pravilu se za oralnu primjenu propisuje skupina nesteroidnih protuupalnih lijekova od prvog dana menstruacije do potpunog prestanka bolnih senzacija. Osim toga, režim se sastoji na takav način da se, kada se pojavi akutna bol, uzme jedna tableta i svaka tri do šest sati još jedna tableta, sve dok se bol potpuno ne izgladi. Ili pacijent uzima dvostruku dozu od početka boli, a zatim jednu tabletu tri do četiri puta dnevno.
Učinak inhibitora je smanjiti koncentraciju PG-tvari u menstrualnom toku, te potpuno ublažiti manifestacije dismenoreje. Preporučljivo je koristiti ih u roku od 48 sati od početka menstruacije, budući da imaju analgetska svojstva. Razlog zbog kojeg je potrebno primijeniti strogo inhibitore u prvih 48 sati jest to da se prostaglandini češće ističu tijekom ovog perioda menstruacije. Štoviše, lijekovi se brzo apsorbiraju u tijelu, a nakon dva do šest sati počinju djelovati. U većini slučajeva dovoljno je uzeti jednu tabletu, jedan do četiri puta dnevno, kako bi se izbrisali simptomi dismenoreje.
Istodobno, skupina blagih inhibitora koji inhibiraju djelovanje ciklooksigenaza (na primjer, aspirin) pogađa samo nekoliko pacijenata. Paracetamol pokazuje slabu učinkovitost u suzbijanju simptoma dismenoreje. Za liječenje primarne dismenoreje djelotvorno je koristiti fentiazac, diklofenak, piroksikan, zomepirac, flyuiiprofen, ketoprofen i druge lijekove.
Podnošljivost hormonskih kontraceptiva
Često, žensko tijelo ne apsorbira sve gore navedene lijekove jednako dobro. Štoviše, često manifestacija nuspojava iz skupine antifertilnih, ekstragenitalnih komplikacija. Iako su teže komplikacije na ženskom tijelu praktički odsutne, žene obično dobro podnose djelovanje lijekova.
Štoviše, uporaba anti-GHG lijekova se ne preporučuje osobama koje pate od čira na želucu ili disfunkcije dvanaesnika i drugih bolesti probavnog trakta, jer mogu dovesti do pogoršanja bolesti.
Prevencija dismenoreje
Stručnjaci savjetuju uzimanje antiprostaglandina i drugih lijekova protiv dismenoreje u preventivnim mjerama. Shema korištenja - jedan do tri dana prije početka menstruacije, jedna tableta dva puta dnevno. Prevencija bi se trebala odvijati tijekom tri razdoblja. Učinak takve profilakse traje dva mjeseca, a čim prođe učinak lijeka, simptomi dismenoreje se vraćaju, ali u izglađenom obliku.
Usput, istraživači su proveli pokus u kojem su pacijenti s dismenorejom davali "dude", lijekove bez aktivnih sastojaka, uzrokujući takozvani placebo efekt. A neke žene su se osjećale mnogo bolje nakon kompleksa vitamina, koji zapravo nema izravan lijek za simptome dismenoreje. Štoviše, učinkovitost ovog tretmana je prilično visoka - više od 40 posto ispitanih žena osjećalo je poboljšanje u odnosu na placebo.
Važno je napomenuti da se, među ostalim lijekovima protiv dismenoreje preporučuju blokatore kalcijevih kanala, antispazmotike nespecifične analgetike, analoge hormona koji oslobađa gonadotropin, progestogen, magnezij, provesti dilatacija i kretazh, stimulaciju električni živaca kroz kožu, metode neurectomy prekresttsovoy polja i akupunktura, Dobar pozitivan rezultat pokazala je pomoć psihologa koji pomaže pacijentu da se nosi s emocionalnim, mentalnim poremećajima.
U slučaju da nesteroidni protuupalni lijekovi nisu pokazali odgovarajuću učinkovitost u liječenju dismenoreje, stručnjak može propisati tijek terapije antagonistima serotonina i kalcija, antispazmodicima. To je zbog činjenice da se aktivnost mišića uterusa (motilitet maternice) objašnjava visokim sadržajem slobodnog kalcija u citoplazmi, što dovodi do povećanog tlaka. Promjene koncentracije aktivnog kalcija dovode do disfunkcije mišića uterusa.
Povećanje razine ove tvari u strukturi maternice je stimulans za formiranje hormonski ovisnog procesa formiranja PGF2a. Zanimljivo je da povećanje koncentracije slobodnog kalcija dovodi do povećanja sadržaja prostaglandina. Dakle, djelovanje antagonista kalcija i serotonina pomaže smanjiti sadržaj PG-tvari, a istodobno smanjuje učestalost kontrakcija mišića uterusa, a kao rezultat toga - normalizira pritisak uterusa, smanjuje simptome dismenoreje.
Što se tiče kontrakcija maternice, one mogu biti uzrokovane iritacijom endocerviksa. Pod utjecajem tvari kao što su nifedipin i nimesulid mogu se smanjiti intrauterini tlak, kontrakcije mišića i bolni osjećaji, što se postiže unutar trideset minuta od početka liječenja. Dok orciprenalin i partusisten, oni pomažu u lansiranju sličnih, smirujućih procesa, a prvi također ublažava kontrakcije mišića uterusa, ublažavajući oksitocin, vazopresin i aktivni kalij. U isto vrijeme, također pomaže smanjiti koncentraciju PG-tvari u menstrualnom toku.
Liječenje sekundarne dismenoreje
Većina istraživača se slaže da su uzroci pojave sekundarnog oblika abnormalnosti u ženskom reproduktivnom sustavu, kao što su abnormalni razvoj unutarnjih genitalnih organa, endometrioza uterusa, upalni procesi u zdjeličnim organima, submukozni miom maternice, itd. i liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala sekundarni razvoj dismenoreje.
Štoviše, mnogi su istraživači pokazali vezu između endometrioze, salpingoofioriita i povećane proizvodnje endogenih prostaglandina. Taj odnos jasno ukazuje na patogenetsku važnost pretjerane sinteze PG-tvari, te je razlog za uporabu antiprostaglandinskih lijekova, čak iu sekundarnom obliku bolesti. Histeroskopija i laparoskopija preporuča se za primjenu ako se, pored sekundarne dismenoreje, nađu i kronične bolesti kao što su upale zdjeličnih organa, malformacije, endometrioza, miom maternice.
Kirurško liječenje dismenoreje
Jedna od najranijih metoda kirurškog liječenja sekundarne dismenoreje je presakralna simpatektomija. Njezina je bit djelovanje u dilataciji cervikalnog kanala i histerektomija, ali, istina, ove mjere rijetko dovode do odgovarajućih rezultata, a naprosto, bolni osjećaji ostaju i uz pravilno provedene medicinske postupke.
Štoviše, ekstrakcija somatske bolesti uključuje trajni bolni osjećaj zbog činjenice da:
- Nuspojave u obliku rezidualnog oštećenja živčanih trupaca;
- Ishemijske mišićne promjene;
- Psihogena fiksacija boli;
- Adhezijski procesi koji dovode do promjena u funkcionalnim jedinicama preganglionske autonomne inervacije, što uključuje stalnu morfološku promjenu.
Stoga bi intervencija u liječenju dismenoreje trebala biti prije svega usmjerena na uklanjanje boli.
U potrazi za načinima rješavanja ovog problema potrebno je uzeti u obzir da je bol tijekom menstruacije regulirana hyptolamo-hipofiznim sustavom i moždanom koritom. Kako bi se prevladali ovi čimbenici, visoki učinak se očituje u auto-treningu, akupunkturi, psihoterapiji i upotrebi sredstava za smirenje.
Treba imati na umu da s neidentificiranom prirodom bolesti, koja je popraćena stalnom boli, dugotrajna uporaba analgetika i trankvilizatora strogo se ne preporučuje. Činjenica je da djelovanje ovih lijekova ne samo da ublažava bol, već i briše kliničku sliku, simptome bolesti, što onemogućuje dijagnosticiranje.
Stoga se bol tijekom menstruacije, čiji uzrok nisu organske promjene, promatraju kroz prizmu primarne dismenoreje, a bolne senzacije uzrokovane abnormalnostima zdjeličnih organa kod žena su sekundarna dismenoreja.
Analgetici i analgetici protiv dismenoreje
Skupina nesteroidnih protuupalnih analgetika, kao i oralnih kontraceptiva, pokazuje najveću učinkovitost u liječenju početne, primarne dismenoreje. Naravno, terapijske mjere se odabiru pojedinačno za svakog pacijenta. Primjerice, ako se djevojčica žali na jake bolove u donjem dijelu trbuha, menoragiju i želi koristiti kontracepciju od prijevremene trudnoće, tada liječnik propisuje hormonske kontracepcijske lijekove.
Iako adolescenti koji imaju redoviti menstrualni ciklus, ali nemaju spolni odnos, najbolje je koristiti analgetike za terapiju. Postoje slučajevi u kojima hormonska kontracepcija ne dovodi do oslobađanja od boli i drugih izraženih simptoma bolesti u prva dva mjeseca. U tom slučaju, stručnjaci savjetuju da se nastavi s liječenjem kontraceptivnim sredstvima i da se istovremeno dodaju analgetici.
Važno je uzeti u obzir činjenicu da skupina nesteroidnih protuupalnih lijekova, kao što su analgetici, ponekad pomažu u smanjenju boli i ozbiljnosti drugih simptoma dismenoreje. Ali to također može igrati "lošu šalu" u dijagnosticiranju bolesti. Ako je liječnik utvrdio da je bol uzrokovana protokom menstruacije, potrebno je napraviti pregled kako bi se napravila klinička slika koja se temelji na manifestacijama bolesti probavnog trakta, abnormalnostima u urologiji i drugim bolestima.
Štoviše, ne samo dijagnoza, nego i tijek terapije trebaju biti usmjereni na određivanje fibroida uterusa, salpingitisa, endometrioze, adenomioze. Ako ova terapija dovodi do brisanja, nestanka simptoma, daljnja istraživanja nisu potrebna. Ako tijekom liječenja ne dođe do nestanka simptoma, treba koristiti laparoskopiju.
Laparoskopija za dismenoreju
Međutim, laparoskopija često nije potrebna, jer većina pacijenata ima blage simptome. Iako, ako vodeći simptomi dismenoreje ozbiljno ometaju normalno djelovanje žene (posteljina je nužna, a za najveći menstrualni tok postoji potpuni nedostatak bilo kakve aktivnosti), laparoskopija će pomoći u pronalaženju patoloških procesa u ženskom tijelu.
Ako je istraživanje pokazalo rani razvoj bolesti kao što je endometrioza, heterotopija, onda se koagulacija može provesti izravno tijekom istraživanja. Dijagnoza kroničnog ili akutnog oblika salpingo-ooforitisa može se postaviti klinički, a ako je potrebna laparoskopija, liječnik će moći točno odrediti prirodu razvoja bolesti i pronaći pravi tijek liječenja. Dijagnoza submukoznih fibroida maternice izrađuje se histeroskopskim pregledom, koji uključuje kiretažu materijala za laboratorijske analize.
Ne zaboravite da je laparoskopija, unatoč svim svojim pozitivnim osobinama u dijagnostici, u rijetkim slučajevima smrtonosna. Osim toga, troškovi takvog istraživanja često su visoki i potrebno ih je provoditi s obzirom na sve argumente i objektivne razloge, kada druge dijagnostičke mjere nisu pomogle identificirati bolest.
Liječenje dismenoreje u infekcijama
U slučajevima kada se pojavljuju menstrualne boli kod pacijenata koji koriste IUD, pomoći će klinički test krvi i pregled vaginalnog sekreta za prisutnost infektivnih patogena. Dijagnoza može pokazati salpingo-oophoritis, za što je propisano liječenje antibioticima.
Kada je uzrok dismenoreje IUD, koji nije povezan s upalom, analgetici i inhibitori mogu pomoći u ublažavanju boli. Ako se bol nastavi, preporučljivo je ukloniti IUD. U većini slučajeva uzrok boli je primarna dismenoreja, koja ne zahtijeva impresivan popis dijagnostičkih mjera, već dovoljno pritužbi, vanjskih simptoma i ginekološkog pregleda. Osim toga, terapija se može propisati na kraju pregleda, čija se učinkovitost utvrđuje nakon završetka 1-2 tečaja.
Bez sumnje, imenovanje terapijskog kursa za borbu protiv manifestacija dismenoreje je nemoguće bez ispravne dijagnoze uzroka izraženih simptoma. U pravilu, potreba za detaljnom dijagnozom proizlazi iz sekundarne dismenoreje, koja je u organskim patologijama reproduktivnih organa i često zahtijeva medicinsku intervenciju. Glavna pogreška liječnika u ovom slučaju je odgađanje operativnih mjera, dugotrajno liječenje uz korištenje lijekova protiv bolova i nedostatak ponovnog ispitivanja kako bi se utvrdila učinkovitost propisanog liječenja.
http://net-doktor.org/ginekologiya/profilaktika-i-lechenie-dismenorei.htmldismenoreja
O članku
Autori: Prilepskaya V.N. (FSBI "Znanstveni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju nazvan po akademiku VI Kulakovu" Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Moskva), Mezhevitinova Ye.A.
Za citat: Prilepskaya V.N., Mezhevitinova E.A. Dismenoreja // Rak dojke. 1999. №3. 6
Bolna menstruacija naziva se dismenoreja. Ova bolest je relativno česta povreda menstrualne funkcije. Dismenoreja je grčka riječ, što doslovno znači "teškoće u menstruaciji". Čak je i Hipokrat smatrao da je najvažniji uzrok dismenoreje mehanička prepreka izboru krvi iz maternice. Nakon toga, progresivno se promijenio pogled na uzrok dismenoreje.
Bolna menstruacija naziva se dismenoreja. Ova bolest je relativno česta povreda menstrualne funkcije. Dismenoreja je grčka riječ, što doslovno znači "teškoće u menstruaciji". Čak je i Hipokrat smatrao da je najvažniji uzrok dismenoreje mehanička prepreka izboru krvi iz maternice. Nakon toga, progresivno se promijenio pogled na uzrok dismenoreje.
Vrlo je zanimljivo primijetiti da je, prema mišljenju različitih istraživača, incidenca dismenoreje u rasponu od 8 do 80%, a statistički se uzimaju u obzir samo slučajevi dismenoreje koji statistički smanjuju normalnu aktivnost žene ili zahtijevaju medicinsku intervenciju.
Oko 1/3 žena koje pate od dismenoreje ne mogu raditi 1-5 dana svaki mjesec. Među svim razlozima nedostatka djevojaka u školi, dismenoreja je na prvom mjestu. Otkrivena je veza između društvenog statusa, prirode i radnih uvjeta te ozbiljnosti dismenoreje. Štoviše, među ženama koje se bave fizičkim radom, sportašicama, učestalost i intenzitet dismenoreje veći je nego u općoj populaciji. Važnu ulogu igra nasljednost - u 30% bolesnika s majkom boluje dismenoreja. Neki istraživači su otkrili da različiti štetni učinci vanjskog okoliša na žensko tijelo (hipotermija, pregrijavanje, zarazne bolesti) i stresne situacije (tjelesna i mentalna trauma, mentalno i fizičko preopterećenje, itd.) Prethode nastanku dismenoreje.
Sekundarna dismenoreja simptom je niza bolesti, najčešće endometrioze, upalnih bolesti zdjeličnih organa, abnormalnog razvoja unutarnjih genitalnih organa, ruptura stražnjeg lista širokog ligamenta (Allen-Mastersov sindrom), proširene dilatacije parijetalnih vena parijetalnog ligamenta ili u području ligamenta ligamenta jajnika, itd.
Primarna dismenoreja, kako su je definirali autori, je ciklički patološki proces, izražen u činjenici da se u danima menstruacije javljaju jaki bolovi u donjem dijelu trbuha, koji mogu biti popraćeni teškom općom slabošću, mučninom, povraćanjem, glavoboljom, vrtoglavicom, nedostatkom apetita, groznicom, vrtoglavicom, nedostatkom apetita, groznicom, vrtoglavicom, nedostatkom apetita, groznicom do 37 - 38 ° C sa zimicama, suhim ustima ili slinjavanjem, trbušnom distancom, osjećajem "vlažnih" stopala, nesvjesticom i drugim emocionalnim i vegetativnim poremećajima. Ponekad glavni simptom može biti jedna od navedenih pritužbi, zbog čega je pacijent više zabrinut nego bol. Jaka bol iscrpljuje živčani sustav, doprinosi razvoju asteničnog stanja, smanjuje pamćenje i performanse.
Svi simptomi dismenoreje mogu se podijeliti na emocionalni, mentalni, autonomni, autonomno-vaskularni i metabolički-endokrini.
Emocionalno-mentalno: razdražljivost, anoreksija, depresija, pospanost, nesanica, bulimija, netolerancija mirisa, izopačenost okusa itd.
Vegetativno: mučnina, podrigivanje, štucanje, hlađenje, osjećaj vrućine, znojenje, hipertermija, suha usta, učestalo mokrenje, tenezam, nadutost, itd.
Vegetativno-vaskularni: nesvjestica, glavobolja, vrtoglavica, tahikardija, bradikardija, ekstrasistolija, bol u srcu, hladnoća, obamrlost ruku i nogu, oticanje kapaka, lica, itd.
Razmjena endokrinih: povraćanje, osjećaj "vunenih" nogu, opća jaka slabost, svrbež kože, bol u zglobovima, edemi, poliurija, itd.
Primarna dismenoreja obično se javlja kod žena u adolescenciji 1-3 godine nakon menarhe, s početkom ovulacije.
U ranim godinama bolesti, bol tijekom menstruacije je obično podnošljiva, kratkotrajna i ne utječe na učinak. Tijekom vremena može doći do povećanja boli, povećanja njihovog trajanja, pojave novih simptoma koji prate bol. Bolovi obično počinju 12 sati prije ili na prvi dan menstrualnog ciklusa i nastavljaju se prvih 2-42 sata ili cijelu menstruaciju. Bol je često kolikast, ali može biti bolan, trzaj, svitak, zrači u rektum, područje privjeska, mjehur. U kliničkoj slici dismenoreja izoliraju kompenzirane i nekompenzirane oblike. Uz kompenzirani oblik bolesti, težina i priroda patološkog procesa u danima menstruacije se ne mijenjaju tijekom vremena. Kod nekompenziranog oblika, intenzitet boli kod pacijenata se povećava svake godine.
Tablica 1 Sustav za procjenu dismenoreje prema težini
Učinkovitost imenovanja analgetika
Grčki znanstvenici Eftimios Deligeoroglu i D.I. Godine 1996. Arvanthinos je razvio sustav za procjenu dismenoreje prema težini (Tablica 1).
Etiologija dismenoreje nije jasna. Postoji nekoliko teorija o njegovom razvoju, u različito vrijeme podrijetlo dismenoreje objašnjeno je različitim čimbenicima (fiziološkim i psihološkim).
Trenutno većina istraživača povezuje pojavu primarne dismenoreje s visokim razinama prostaglandina (PG) F 2i E 2 u menstrualnom endometriju. PG-ovi se zapravo nalaze u svim životinjskim i ljudskim tkivima. Oni pripadaju klasi nezasićenih masnih kiselina.
PGF 2i PGE 2 najčešći uzročni čimbenici koji uzrokuju dismenoreju. PG-ovi se ne odnose na hormone. Hormoni su tvari koje luče endokrine žlijezde, koje se, šireći krvotok, imaju biološki aktivan učinak na različite tjelesne sustave. PG-ovi se proizvode u različitim tkivima i vrše njihov učinak tamo gdje se sintetiziraju. Glatki GHG prekursor je arahidonska kiselina. Ova masna kiselina je obično prisutna među fosfolipidima tkiva. Oslobađanje arahidonske kiseline provodi se pomoću enzima koji se nazivaju fosfolipaze. Slobodna arahidonska kiselina može se pretvoriti u različite spojeve. Enzimi koji kataliziraju ovu reakciju nazivaju se ciklooksigenaze.
Korištenjem ciklooksigenaze, arahidonska kiselina se pretvara u sljedeće 3 spojeve: prostaciklin (PGI 2 tromboksan (A 2 i PG D 2, E 2 F2PGE2 i PGF2su snažni stimulansi kontrakcijske aktivnosti miometrija. Povećajte koncentraciju F2i povećati vrijednost omjera PGF2/ PGE 2 uzrokuju dismenoreju.
Tablica 2 Doze nesteroidnih protuupalnih lijekova za liječenje dismenoreje
Nastajanje i oslobađanje GHG iz endometrija izazvano je brojnim iritantima - stimulacijom živaca i smanjenjem isporuke kisika organu, djelovanju hormona i jednostavnom mehaničkom rastezanju organa, itd. U nekim slučajevima, kao odgovor na ove iritacije, tijelo otpušta PG u količinama koje su deset puta veće od njihove koncentracije u ovom organu u mirovanju. Prekomjerni GHG povezan je s povećanjem njihove sinteze i smanjenjem njihovog katabolizma. Njihova razina menstrualne krvi u žena s dismenorejom značajno je viša nego u zdravih žena i smanjuje se s odgovarajućim liječenjem. Lijekovi koji se uobičajeno koriste za liječenje dismenoreje djeluju blokiranjem aktivnosti ciklooksigenaze i time inhibiranjem proizvodnje prostaciklina, tromboksana i PG. Opisana je ciklička fluktuacija koncentracije GHG / F.2u krvi žena s vrhuncem tijekom menstruacije (slične cikličke fluktuacije za PGE2 nije opisano).
Povećanje razine PG u sekretornom endometriju događa se mnogo prije menstruacije. Nema sumnje da tijekom lutealne faze endometrij izlučuje PG. Zabilježen je porast sadržaja PGF-a. 2podrijetla maternice, koji se s vremenom poklapa s regresijom žutog tijela. Uloga PG u regresiji žutog tijela u žena ostaje nejasna. Prisustvo hormonske regulacije sinteze PG dokazuje pozitivna korelacija između visokih razina PGF-a.2u srednjem i kasnom razdoblju sekretorne faze i razine estradiola. Dokazano je stimulirajuće djelovanje estrogena na sintezu PG i progesterona.
Smanjenje razine progesterona na kraju menstrualnog ciklusa uzrokuje oslobađanje fosfolipaze A 2 iz stanica endometrija. Ovaj enzim, koji djeluje na lipide stanične membrane, dovodi do oslobađanja arahidonske kiseline i, uz sudjelovanje sintetaze prostaglandina, do stvaranja PG F 2, ja2 i E 2.
PG-ovi su uključeni u smanjenje spiralnih arteriola, što uzrokuje menstrualnu reakciju. Odbacivanje tkiva dovodi do povećanja njihovog sadržaja, što objašnjava njihovu visoku koncentraciju u menstrualnoj krvi. Visoka razina PG dovodi do povećane kontraktilne aktivnosti maternice, vaskularnog spazma i lokalne ishemije, što opet uzrokuje bolne senzacije, jer je to kršenje karlične hemodinamike u obliku hipertenzije i vaskularnog spazma ili produljene vazodilatacije i venske kongestije koja potiče hipoksiju stanica, nakupljanje halogenih tvari, iritacija živčanih završetaka i pojava boli. Istodobno dolazi do porasta intrauterinog tlaka i amplitude, kao i učestalosti kontrakcija uterusa u 2 do 2,5 puta u usporedbi sa ženama, koje su bezbolne. Povećana bol doprinosi nakupljanju kalijevih soli u tkivima i oslobađanju slobodnog aktivnog kalcija. Osim toga, pod utjecajem povećane koncentracije PG može doći do ishemije drugih organa i tkiva, što dovodi do ekstragenitalnih poremećaja u obliku glavobolje, povraćanja, proljeva itd. Uvođenjem antiprostaglandinskih lijekova dolazi do izraženog smanjenja intenziteta boli kod gotovo 80% žena s dismenorejom.
Etiološka uloga vazopresina je također široko diskutirana u literaturi. Istraživanja su pokazala da se povećava koncentracija vazopresina u krvnoj plazmi kod žena s dismenorejom. Uvođenje vazporessine povećava kontraktilnu aktivnost maternice, smanjuje protok maternice i uzrokuje dismenoreju. Infuzija vazopresina dovodi do povećanja koncentracije PGF-a 2u krvnoj plazmi. Djelovanje vazopresina nije blokirano antiprostaglandinskim pripravcima. Možda to u nekim slučajevima objašnjava neučinkovitost liječenja dismenoreje. Međutim, dokazano je da kombinirani oralni kontraceptivi dovode do smanjenja sadržaja ove tvari, potvrđujući valjanost istovremenog liječenja oralnim kontraceptivima i antiprostaglandinskim pripravcima.
Isti modulator emisija stakleničkih plinova je bradikinin i oksitocin, koji mijenjaju opskrbu oksidacijskim supstratom (slobodne masne kiseline), očito kroz kalcijevu struju. Dobivena je pozitivna povratna sprega između sadržaja GHG i učinka oksitocina.
U publikacijama o etiologiji primarne dismenoreje također se stalno naglašava bitna uloga mentalnih čimbenika.
Osjetljivost na bol igra važnu ulogu u odgovoru žene na povećane spastične kontrakcije maternice tijekom menstruacije.
Bol je vrsta psiho-fiziološkog stanja osobe, koja je posljedica izloženosti superaktivnim ili destruktivnim djelovanjima koja uzrokuju organsko ili funkcionalno oštećenje u tijelu. Bol je integrativna funkcija koja mobilizira najrazličitije funkcije tijela kako bi se zaštitila od djelovanja štetnog čimbenika i uključuje komponente kao što su svijest, osjećaj, pamćenje, motivacija, vegetativne, somatske i bihevioralne reakcije, emocije. Reakcije koje se događaju u životinjama i ljudima na djelovanje podražaja koji mogu prouzročiti oštećenje tijela ili rizik od toga, nazivaju se nociceptivne reakcije (od lat. Nocere - na štetu).
Pitanje da li postoje specifični receptori boli ili bol nastaje kao rezultat stimulacije različitih receptora kada se postigne određeni intenzitet stimulacije, još je predmet rasprave. Prema najčešćem mišljenju, jedna od komponenti boli - osjećaj boli - javlja se kada su neokapsulirani živčani završetci uzbuđeni.
Za pojavu boli potrebna je iritacija završetaka živaca s biološki aktivnim tvarima, uglavnom iz skupine kinina, PG-a, kao i nekih iona (K, Ca), koji su normalno unutar stanica. Pod djelovanjem štetnih čimbenika koji narušavaju propusnost membrana, te tvari ulaze u međustanične prostore i iritiraju živčane završetke koji se ovdje nalaze. Za sada se vjeruje da su po svojim fiziološkim svojstvima ti slobodni završetci živaca kemoreceptori. Utvrđeno je da receptori koji percipiraju nociceptivne podražaje imaju visok prag podražljivosti. Razina pobuđenosti regulirana je posebnim vlaknima simpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava.
Ekscitacija uzrokovana nociceptivnom iritacijom provodi se i duž tankih mijelinskih i ne-mijelinskih vlakana.
Koncept "receptora boli" i "vodiča boli" treba smatrati uvjetovanim, jer se sam osjećaj boli formira u središnjem živčanom sustavu. Proces prijenosa i liječenja ekscitacija koje tvore bolove osiguravaju strukture koje se nalaze na različitim razinama središnjeg živčanog sustava.
Najvažnija struktura koja obrađuje informacije koje ulaze u mozak je retikularna formacija, gdje se reakcija na stimulaciju boli očituje ranije nego u moždanoj kori. Ova elektroencefalografska reakcija izražena je pojavom sporog pravilnog ritma s frekvencijom od 4-6 vibracija u sekundi, što se naziva ritmom napetosti, jer prati stanje stresa.
Na temelju mnogih eksperimentalnih podataka formulirana je tvrdnja prema kojoj se reakcija aktivacije moždanog korteksa mozga, koja proizlazi iz nociceptivne stimulacije, formira uz sudjelovanje adrenergijskog supstrata retikularne formacije. Utvrđeno je da narkotične tvari i analgetici djeluju prvenstveno na ovo područje mozga.
Mogućnost dobivanja analgetskog učinka bez isključivanja svijesti ukazuje na to da su stanje budnosti i svjesni osjećaj boli osigurani različitim moždanim mehanizmima.
Dugo se vjerovalo da vodeća uloga u stvaranju senzacija pripada talamusu. To potvrđuju suvremeni podaci dobiveni eksperimentom i klinikom. Limbički sustav mozga, koji je izravno povezan s pamćenjem, motivacijom i emocijama, također je uključen u formiranje bolne integracije.
Ljekovite tvari iz skupine sredstava za smirenje, koje imaju dominantan učinak na limbičku strukturu mozga, malo utječu na prag pobude, ali jasno mijenjaju integraciju boli u cjelini, pogađajući uglavnom emocionalne manifestacije.
Kriteriji za procjenu boli su različiti pokazatelji (mjerenje srčane aktivnosti, disanja, razine krvnog tlaka, veličina zjenice, galvanski refleks kože, krik, izbjegavanje i agresija, eletrofiziološki pokazatelji, biokemijske promjene u krvi, endokrine promjene, itd.)
Intenzitet boli ovisi o nizu čimbenika: vrsti vegetativne živčane aktivnosti, psihološkom raspoloženju, emocionalnoj pozadini, okolini u kojoj se pacijent nalazi. Poznato je da snažna motivacija, napori volje samog pacijenta, preusmjeravanje pozornosti na bilo koju intelektualnu aktivnost, itd., Mogu smanjiti ili čak potpuno potisnuti osjećaj boli.
U slučaju mentalnih poremećaja (neki oblici shizofrenije, ekstenzivne lezije frontalnog režnja mozga, alkoholna intoksikacija), može se oslabiti osjetljivost na bol i čak bezbolan tijek teških patoloških stanja.
Sekundarna dismenoreja je uzrokovana organskim promjenama u zdjeličnim organima. Obično se javlja nekoliko godina nakon početka menstruacije, a bol se može pojaviti ili intenzivirati 1-2 dana prije početka menstruacije. Sekundarna dismenoreja, za razliku od primarne, najčešće se javlja u žena nakon 30 godina.
Jedan od najčešćih uzroka razvoja sekundarne dismenoreje je upalni proces u zdjeličnim organima i endometrioza. Dismenoreja također može biti uzrokovana uporabom intrauterinog uređaja. Dismenoreja u bolestima unutarnjih genitalnih organa nastaje kao posljedica smanjenog protoka krvi, spazma glatkih mišića, istezanja zidova šupljih organa, prekomjerne iritacije živčanih elemenata tijekom kontrakcija maternice, upalnih promjena u organima i tkivima, endometrioze, razvojnih abnormalnosti itd.
Kod kroničnih upalnih procesa važna je napetost prianjanja formirana između abdominalnog pokrova maternice i susjednih organa. Vaginalni pregled zdjeličnih organa može otkriti znakove patologije kao bol, povećanje uterusa i ograničenu pokretljivost. Kod endometrioze može postojati slična klinička slika, međutim, s tom patologijom može se pojaviti bol tijekom cijelog ciklusa i intenzivirati 2 do 3 dana prije menstruacije. Najčešće nisu grčevi, već bolni u prirodi, s zračenjem rektuma, privjesaka, lumbalne regije itd. (ovisno o mjestu endometrioidne heterotopije) i najizraženija je na dane kada je menstrualni tok posebno intenzivan. Ginekološki pregled karlične šupljine može uzrokovati hrapavost i zadebljanje sakro-materničnih ligamenata, bol kada se maternica pomakne, bol, povećanje, nepokretnost privjesaka, promjena veličine maternice i jajnika prije i za vrijeme menstruacije i smanjiti ih nakon završetka. cosist, često odbačen posteriorno i ograničen u mobilnosti.
Porazom unutarnjih organa dijagnostički je važno identificirati odgovarajuće neurološke simptome, osobito definiciju bolnih točaka, poremećaje osjetljivosti, simptome napetosti u živcima. Međutim, ovo posljednje ne isključuje prisutnost kombiniranih procesa (bolesti živčanog sustava i sekundarne uključenosti u procese receptora i putova osjetljivosti boli kod somatskih bolesti).
Dismenoreja se može pojaviti kod žena koje koriste intrauterinsku kontracepciju. Dokazano je da se koncentracija PG u endometriju povećava tijekom adaptacijskog razdoblja kada se koristi IUD i uzrokuje povećanje kontraktilne aktivnosti maternice, što kod žena s povećanim pragom razdražljivosti dovodi do dismenoreje.
Dismenoreja se također može razviti kod žena s malformacijama uterusa koje ometaju tijek menstrualne krvi i nastalih miomatskih čvorova kada čvor stigne do unutarnjeg ždrijela, a maternica ga zahvaća kroz cervikalni kanal.
Metode za dijagnosticiranje sekundarne dismenoreje uključuju sjetveni materijal uzet iz cerviksa i vagine, ultrazvuk zdjelice, histerosalpingografiju, histeroskopiju, laparoskopiju itd.
Jedna od važnih dijagnostičkih točaka u prepoznavanju prirode patološkog procesa je učinkovitost lijekova koji utječu na različite razine integracije boli.
Glavni tretmani primarne dismenoreje su oralni kontraceptivi i nesteroidni protuupalni lijekovi.
Oralni kontraceptivi smanjuju količinu menstrualnog toka zbog inhibicije proliferacije endometrija i supresije ovulacije. U anovulaciji se izlučivanje PG pomoću endometrija smanjuje. Oralni kontraceptivi uzrokuju smanjenje praga razdražljivosti stanica glatkih mišića i smanjuju njegovu kontraktilnu aktivnost, čime se pridonosi smanjenju intrauterinog tlaka, učestalosti i amplitude kontrakcija mišića uterusa. Povećana kontraktilna aktivnost maternice može biti posljedica povećanja koncentracije estrogena u lutealnoj fazi ciklusa. Estrogen može stimulirati otpuštanje PGP-a2i vazopresina. Upotreba kombiniranih monofaznih kontraceptiva s estrogen-progestinom (rigevidon, microginon, miniziston, marvelon, femoden, mercilon, itd.) I kontracepcijskim sredstvima koja sadrže samo progestagen (kontinuin, mikrolut, ekskluon, depo-provera, norplant, intrauterini hormonski sustav, intraperitonealni sustav. itd.), dovodi do smanjenja koncentracije estrogena, a time i PG, te do nestanka ili smanjenja ozbiljnosti simptoma dismenoreje.
Kombinirana kontracepcijska sredstva koja sadrže estrogen-gestagen za liječenje primarne dismenoreje uzimaju se na uobičajeni način: 1 tableta dnevno u isto doba dana, počevši od 5. dana menstrualnog ciklusa, do kraja pakiranja, 7 dana pauze, zatim sljedećeg pakiranja. Mini-pilule se koriste svakodnevno, 1 tableta u isto doba dana u kontinuiranom načinu rada. Injekcijska kontracepcijska sredstva, kao što je depo-provera, koriste se 1 puta u 3 mjeseca, intramuskularno. Prva injekcija se vrši 1 - 5 dan menstrualnog ciklusa.
Norplant se ubrizgava pod kožu podlaktice na 1 - 5 dan ciklusa. Intrauterini hormonski sustav se primjenjuje na 4-8. Dan menstrualnog ciklusa.
Ako kontracepcijska sredstva ne daju željeni učinak, propisuju se i inhibitori PG-sintetaze.
Inhibitori PG sintetaze smatraju se lijekovima izbora za mlade žene koje ne žele koristiti oralne kontraceptive za liječenje primarne dismenoreje, te u slučajevima kada su ti lijekovi kontraindicirani. Najčešće korišteni inhibitori PG-sintetaze su nesteroidni protuupalni lijekovi: aspirin, indometacin, ibuprofen, mefenaminska kiselina, naproksen itd.
Obično se nesteroidni protuupalni lijek propisuje oralno od prvog dana menstrualnog ciklusa do potpunog prestanka boli. Shema imenovanja je sljedeća: kada se pojavi bol - 1 tableta, svaka sljedeća 3 do 6 sati - 1 tableta dok bol ne nestane u potpunosti ili od trenutka kada bol počne - dvostruka doza (2 tablete), zatim 1 tableta 3 - 4 puta dnevno ublažavanje boli.
Inhibitori PG-sintetaze smanjuju sadržaj GH u menstrualnoj krvi i zaustavljaju dismenoreju. Sami ti lijekovi imaju analgetski učinak, a prikladnost njihove primjene tijekom prvih 48 do 72 sata nakon početka menstruacije određena je činjenicom da su, kako su istraživači pokazali, PGs pušteni u menstrualnu tekućinu u maksimalnim količinama u prvih 48 sati menstruacije. Antiprostaglandinski lijekovi brzo se apsorbiraju i traju 2 do 6 sati, a većina ih se mora uzimati 1 do 4 puta dnevno tijekom prvih nekoliko dana menstruacije (Tablica 2).
Aspirin, kao blagi inhibitor ciklooksigenaze, pomaže samo nekim pacijentima. Paracetamol također nije učinkovit u većini slučajeva.
U liječenju primarne algodysmenorhee, također se koriste zomepirac, fentiazac, fluobiprofen, diklofenak, ketoprofen, piroksikam itd.
Međutim, svi ovi lijekovi mogu imati brojne nuspojave, i ekstragenitalne i antifertilne, što može ograničiti njihovu primjenu kod ginekoloških pacijenata. Iako su ozbiljne komplikacije i teške nuspojave obično rijetke i većina ih ih dobro podnosi. Upotreba antiprostaglandinskih lijekova kontraindicirana je kod čira na želucu ili dvanaesniku, gastritisa i drugih bolesti probavnog trakta, jer mogu uzrokovati pogoršanje procesa.
Tu je i profilaktička uporaba lijekova: 1 do 3 dana prije očekivane menstruacije, 1 tableta 2-3 puta dnevno. Tijek liječenja obično traje 3 menstrualna ciklusa. Učinak nesteroidnih protuupalnih lijekova traje 2 do 3 mjeseca nakon njihovog povlačenja, zatim se bol nastavlja, ali je manje intenzivan.
Uzimajući u obzir da su se kod provedbe kontrolirane studije s placebom, neki bolesnici osjećali bolje nakon uzimanja placeba, čini se da je vrijedno propisati višekomponentni tretman, uključujući vitamine, amfetamine i trankvilizatore. Učinkovitost placeba je 21 - 41%, što ukazuje na vrijednost kortikalne regulacije u ovom patološkom stanju.
Smatrajući dismenoreju emocionalnim i bolnim stresom, patogenetski je opravdano koristiti antioksidante za ograničavanje boli. Naročito je prirodni antioksidans α-tokoferol acetat (vitamin E), 150-200 mg / dan, oralno, 3-4 dana prije početka menstruacije (profilaktička opcija) ili 200-300 mg / dan, počevši od prvog dana menstruacije (medicinska opcija).
Za liječenje primarne dismenoreje, antispazmodika, blokatora kalcijevih kanala, koriste se i nespecifični analgetici, progestageni, analozi gonadotropin-oslobađajućeg hormona, magnezij; Psihoterapijska pomoć, koja utječe na reaktivnu komponentu boli, također može imati dobar učinak.
U slučaju neučinkovitosti nesteroidnih protuupalnih lijekova za dismenoreju, antagoniste kalcija i serotonina, b stimulante, propisani su antispazmodici. Aktivnost mišića uterusa karakterizira visoki aktivni i rezidualni tlak i uvelike ovisi o koncentraciji slobodnog kalcija u citoplazmi. Mišićna disfunkcija maternice objašnjava se promjenom sadržaja slobodnog aktivnog kalcija. Povećani slobodni kalcij u maternici stimulira stvaranje PGF-a2, i taj je proces ovisan o hormonima. Interesantna je jednosmjernost odnosa između razine slobodnog kalcija i GHG, tj. Napominje se da Pristaglandini E2 i f 2Ne mijenjajte kalcijevu struju u ćeliji. Prema tome, kalcijevi antagonisti indirektno smanjuju sadržaj prostaglandina, dok smanjuju učestalost kontrakcija maternice, intrauterini tlak i, prema tome, ozbiljnost dismenoreje. Kontrakcije maternice su često bezbolne, a bol može biti povezana s iritacijom endocerviksa. Pod utjecajem nimesulida i nifedipina smanjuju se intrauterini tlak, učestalost i amplituda kontrakcija maternice, a bol se oslobađa nakon približno 30 minuta. Selektivni b-stimulator terbutalin ublažava mišićnu aktivnost, smanjuje intrauterini tlak, smanjuje bol.
Partusisten i orciprenalin smanjuju učestalost i amplitudu kontrakcija maternice, potonji inhibira kontrakcije uzrokovane kalijem, oksitocinom, vazopresinom, učinkovito smanjujući sadržaj prostaglandina E2 i f 2.
Liječenje sekundarne dismenoreje. Što se tiče sekundarne dismenoreje, većina istraživača smatra da je to posljedica organskih poremećaja u ženskom reproduktivnom sustavu - razvojne abnormalnosti, upalne bolesti zdjeličnih organa, endometrioza, submukozni miom maternice, itd. Sukladno tome, izbor terapijskih sredstava određen je prirodom patološkog procesa.
U slučaju otkrivanja organske patologije zdjeličnih organa, liječenje sekundarne dismenoreje treba usmjeriti na eliminaciju identificiranih lezija.
U istraživanjima mnogih autora utvrđeno je povećanje sinteze endogenih PG-a sa salpingoophoritisom i endometriozom, što ukazuje na patogenetski značaj hiperprodukcije PG-a i opravdava uporabu antiprostaglandinskih pripravaka u sekundarnoj dismenoreji. Kod kroničnih upalnih bolesti zdjeličnih organa koriste se endometrioza, malformacije, miom maternice, terapeutska histeroskopija i laparoskopija.
Među kirurškim zahvatima za sekundarnu algomenoreju najčešći su povijesni interesi presakralna simpatektomija. Često se provodi dilatacija cervikalnog kanala, histerektomija je nesumnjivo mjera očaja, pogotovo zato što bol nakon nje često ostaje.
Kod liječenja somatske bolesti moguć je uporni bolni sindrom: rezidualni učinci oštećenja živčanih trupaca, ishemijske promjene, procesi lemljenja, promjene u funkcionalnom stanju preganglionskih vegetacijskih aktivacijskih čvorova, kod kojih se promatraju uporne morfološke promjene, kao i psihogena fiksacija bolnog sindroma. Stoga liječenje sekundarne dismenoreje zahtijeva uklanjanje boli. Stoga liječenje sekundarne dismenoreje zahtijeva uklanjanje boli. U potrazi za djelotvornim lijekom protiv boli, ne smije se zaboraviti središnja regulacija kompleksa patološkog simptoma i hipotalamično-hipofiznog sustava i moždane kore. U tom smislu, poznata je djelotvornost psihoterapije, trankvilizatora, auto-treninga i akupunkture.
Također treba imati na umu da je uz neodređenu prirodu bolesti, popraćenu bolom, kontraindicirana dugotrajna uporaba analgetika i trankvilizatora, jer se time ne briše samo osjetljivost na bol, nego i klinička slika, primjerice u akutnim procesima u trbušnoj šupljini.
Dakle, menstrualne bolove, čiji uzrok nisu organske lezije, smatraju se primarnom dismenorejom, a one povezane s lezijama ili bolestima organske prirode - kao sekundarna dismenoreja.
Zbog činjenice da nesteroidni protuupalni analgetici ponekad smanjuju ozbiljnost nekih simptoma povezanih s organskom patologijom, može biti teško napraviti dijagnozu. Ako liječnik vjeruje da je bol uzrokovana samo menstruacijom, potrebno je prikupiti temeljitu povijest za otkrivanje bolesti probavnog trakta, uroloških i drugih bolesti. Liječenje treba prvenstveno biti usmjereno na utvrđivanje endometrioze, fibroida uterusa, adenomioze i salpingitisa. Ako propisano liječenje dovodi do potpunog nestanka simptoma, više nisu potrebne druge studije. Ako ne daje pozitivne rezultate, potrebno je izvesti laparoskopiju. Mnoge žene imaju minimalne simptome i ne moraju provoditi takve studije. Međutim, ako sumnjate na organsku patologiju ili teške simptome (pacijent mora ostati u krevetu i ne ići na posao nekoliko dana u mjesecu), jedini način da se postavi ispravna dijagnoza je laparoskopija. Ako laparoskopsko ispitivanje otkrije početne pojave endometrioze, tada se heterotopije mogu koagulirati tijekom ove operacije. Dijagnoza submukozne maternice može se napraviti dijagnosticiranjem histeroskopije ili
Upalni proces u vulvi i vagini (vulvovaginitis - BB) je češći.
http://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Dismenoreya/