Struktura. Vitamin D ili kalciferoli su skupina kemijski povezanih spojeva koji pripadaju sterolima. Od tih, biološki aktivni ergokalciferol (D₂), kolekalciferol (D₃) i kalcitriol (1,25 (OH))₂D₃).

Fizikalna i kemijska svojstva. Vitamini D₂ i D₃ - bijeli kristali, uljni na dodir, netopljivi u vodi, ali dobro topljivi u mastima i organskim otapalima.

izvori:

Ergokalciferol ulazi u ljudsko tijelo samo s biljnom hranom. Glavni izvori ergokalciferola su kruh i mlijeko. U biljkama se ergokalciferol dobiva iz ergosterola djelovanjem UV zraka.

Holekalciferol se stvara u ljudskoj koži UV zrakama iz 7-dehidroholesterola (provitamin D)₃) i dolazi iz hrane životinjskog podrijetla. Posebno je puno u maslacu, žumanjku, riblje ulje.

Holekalciferol i ergokalciferol nalaze se u mnogim vitaminskim pripravcima. Dodaju se i prehrambenim proizvodima, osobito mlijeku i žitaricama.

Aktivacija. Hormonalno aktivan oblik vitamina D je kalcitriol. U ljudskom tijelu nastaje kalcitriol od koleokalciferola i ergokalciferola.

1. Kolekalciferol u kombinaciji s proteinima koji vežu vitamin D nose krv iz epidermisa kože ili iz crijeva u jetru (protein-D-vezujući protein također nosi i druge vrste vitamina D).
2. U jetri, pod djelovanjem 25-hidroksilaze, holekalciferol se pretvara u kalcidiol.
3. Kalcidiol se transportira vitaminom D-vežućim proteinom iz jetre u stanice proksimalno savijenih tubula bubrega, gdje se uz sudjelovanje mitohondrijske 1α-hidroksilaze pretvara u kalcitriol ili uz sudjelovanje mitohondrijske 24α-hidroksilaze pretvara se u hormonski neaktivni oblik - 24.25 (OH)₂D₃ (24,25-dihidroksivitamin D₃). Sinteza kalcitriola aktivacijom 1α-hidroksilaze stimulira paratski hormon.

Hormonalna aktivnost kalcitriola je 10 do 100 puta veća od kalcidiola.

1. Ergokalciferol, koji se apsorbira u crijevima, prenosi se u jetru proteinom koji veže vitamin D.
2. u jetri, ergokalciferol se pretvara u kalcidiol djelovanjem 25-hidroksilaze.
3. Kalcidiol se transportira vitaminom D-vežućeg proteina iz jetre u bubrege, gdje se pretvara u kalcitriol uz sudjelovanje 1α-hidroksilaze.

Dnevna potreba za djecom je 12-25 mcg (500-1000 ME), a za odraslu osobu potreba je mnogo manja.

Biološka uloga

Kalciferoli imaju hormonsku funkciju u tijelu. Receptori za kolekalciferol, kalcitriol i 24,25-dihidroksivitamin D₃ u tankom crijevu, kostima, bubrezima, gušterači, skeletnim mišićima, glatkim mišićima krvnih žila, stanicama koštane srži i limfocitima.

Kalcitriol djeluje na tanko crijevo, bubrege i kosti. to:

1. u stanicama crijeva inducira sintezu Ca 2+-transfernih proteina, koji osiguravaju apsorpciju Ca 2+, Mg 2+ i fosfata;

2. u distalnim tubulama bubrega stimulira reapsorpciju Ca 2+, Mg 2+ i fosfata;

3. s niskom razinom Ca2 + povećava broj i aktivnost osteoklasta, što stimulira osteolizu;

4. inhibira sekreciju paratham hormona.

S niskom razinom paratiroidnog hormona i normalnom, stimulira osteogenezu.

Kao rezultat, kalcitriol povećava koncentraciju Ca 2+, Mg 2+ i fosfata u krvnoj plazmi.

24,25-dihidroksivitamin D₃ uključeni u remodeliranje kostiju. Njegova tvorba glavni je katabolizam vitamina D, jer se pretvara u kalcitroičnu kiselinu topljivu u vodi, koja se izlučuje urinom.

Kršenje razmjene

Hipovitaminoza D. Nedostatak kalcitriola ometa stvaranje amorfnih kristala kalcijevog fosfata i hidroksiapatita u koštanom tkivu, što dovodi do razvoja rahitisa u djece i osteomalacije u odraslih.

Kod rahitisa, kosti lubanje su deformirane, na rebrima se pojavljuju "perle", prsni koš s sternumom izbija naprijed, cjevaste kosti (X ili O-noge) i zglobovi ruku i nogu su deformirani, zubi se pojavljuju, trbuh raste i ispupčen, motorički razvoj kasni.

Hipervitaminoza D. Pojavljuje se s prekomjernim unosom vitamina D₃ (kada uzimate čisti kalciferol). U isto vrijeme, razina holekalciferola u serumu može biti 5-10 puta veća od normalne, a razina kalcitriola je obično normalna ili neznatno povišena.

Akutna hipervitaminoza D može se pojaviti tijekom šok terapije rahitisa i liječenja određenih dermatoza, kada doza vitamina D prelazi 1000000 ME. U isto vrijeme, djeca imaju gubitak apetita, uporno povraćanje, žeđ, poliuriju, zamjenski proljev; dolazi do oštrog umiranja, zaustavljanja rasta, porasta krvnog tlaka. Kratko razdoblje uzbuđenja zamjenjuje depresija i stupor. Disanje je teško, puls je spor, ponekad postoje konvulzije. U urinu se izlučuje velika količina kalcija i fosfora. Funkcija bubrega može biti smanjena.

Kod odraslih, slabost, umor, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, konstipacija, poliurija, gubitak težine, glavobolja u vratu, arterijska hipertenzija, oštra bol u mišićima i zglobovima, obamrlost i tremor ruku, krvarenje kože, znakovi dehidracije povećava sadržaj kalcija u krvi i urinu.

Kronična hipervitaminoza D pojavljuje se s dugotrajnim uzimanjem pripravaka vitamina D. Istovremeno se kalcij taloži u organima, tkivima (pluća, bubrezi, srce) iu zidovima krvnih žila. Kalcifikacija je ponekad zabilježena u konjunktivi, bjeloočnici i rožnici. Najozbiljnije je oštećenje bubrega, što rezultira pojavom uremije. U kostima se razvija generalizirana osteoporoza s naslagama kalcija oko zglobova. Kosti postaju krhke i često se lome.

Datum dodavanja: 2016-07-27; Pregleda: 1901; PISANJE NALOGA

http://poznayka.org/s50832t1.html

Metaboliti vitamina D (25-hidroksikolekalciferol i 1,25 dihidroksiholekalciferol)

Određivanje koncentracije međuproizvoda metabolizma vitamina D u krvi koji se koristi za dijagnosticiranje i praćenje liječenja nedostatka ili viška ovog vitamina u tijelu.

Za što se koristi ova analiza?

• Procijeniti ravnotežu vitamina D u tijelu;
• pratiti liječenje pacijenata s pripravcima vitamina D.

Kada je predviđena studija?

• Sa simptomima nedostatka vitamina D kod dojenčadi (rahitisa) i nedostatka vitamina D kod odraslih;
• kada promatraju bolesnike koji primaju dodatke vitamina D;
• s simptomima trovanja vitaminom D

Ruski sinonimi

• 25-hidroksivitamin D, 25-hidroksivitamin D₃, kolekalciferol;
• 1,25-dihidroksivitamin D, 1,25-dihidroksivitamin D₃, kalcitriol.

Engleski sinonimi

• 25-hidroksivitamin D, 25 (OH) D, kalcidiol;
• 1,25-dihidroksivitamin D, 1,25 (OH) 2D, kalcitriol.

Metoda istraživanja

Tekuća kromatografija visokog učinka.

Jedinice mjere

PG / ml (pikogram po mililitru), ng / ml (nanogram po mililitru).

Koji biomaterijal se može koristiti za istraživanje?

Kako se pripremiti za studij?

• Isključite iz prehrane alkohol dan prije studije.
• Nemojte jesti 8 sati prije studije, možete piti čistu negaziranu vodu.
• Uklonite fizički i emocionalni stres 30 minuta prije studije.
• Nemojte pušiti 3 sata prije studije.

Opće informacije o studiji

Vitamin D je jedan od vitamina topljivih u mastima koji su potrebni za održavanje ravnoteže kalcija i fosfora u tijelu. Ima vodeću ulogu u formiranju i mineralizaciji koštanog tkiva, kao i održavanju tonusa mišića. 90% vitamina D nastaje u koži od 7-dihidrokolesterola pod utjecajem ultraljubičastih zraka (endogenog vitamina D), a samo mali dio dolazi iz hrane. Bogati su žumanjcima i masnom ribom, kao i obogaćenom hranom koja sadrži umjetno ubrizgani vitamin D (jogurt, mlijeko, sok od naranče, itd.).

Vitamin D je provitamin, on stječe sposobnost ostvarivanja raznih fizioloških učinaka tek nakon određenih biokemijskih transformacija koje se pojavljuju u jetri i bubrezima. Njegovi metabolički produkti su 25-hidroksivitamin D (kalciferol) i 1,25-dihidroksivitamin D (kalcitriol). Aktivni spoj je kalcitriol, tj. Vitamin D.

I višak i nedostatak vitamina D negativno utječu na mnoge sustave i organe. Najistaknutiji primjer nedostatka vitamina D u djetinjstvu je rahitis, koji se danas rijetko primjećuje. Nedavno se više pozornosti posvećuje nedostatku vitamina D u odraslih, koje karakterizira asimptomatski tijek ili nespecifična klinička slika nelagode u donjem dijelu leđa, zdjeličnim kostima ili donjim udovima, raširenoj boli i slabosti mišića. Subklinički manjak vitamina D pogađa 50-66% ljudi diljem svijeta, a ta brojka dostiže 90% u skupini žena starijih od 70 godina. Dobiveni su zanimljivi podaci o ulozi nedostatka vitamina D u razvoju bolesti kardiovaskularnog sustava. Dakle, njegova niska koncentracija povezana je s visokim krvnim tlakom, glukozom u plazmi i indeksom tjelesne mase. Rizik od kardiovaskularnih komplikacija u skupini hipertenzivnih bolesnika s 25-hidroksivitaminom D manjom od 15 ng / ml je 62% viši u usporedbi s pacijentima s normalnim vitaminom D. Niska razina 25-hidroksivitamina D u trudnica je povezana s povećanim rizikom od dijabetesa. trudnice, preeklampsija, intrauterini zastoj rasta i bakterijska vaginoza. Vjeruje se da nedostatak vitamina D igra ulogu u patogenezi depresije i raka debelog crijeva.

Za procjenu ravnoteže vitamina D u tijelu određuje se koncentracija metaboličkih produkata. Poznato je oko 50 metabolita ovog vitamina, od kojih su dvije dijagnostičke vrijednosti. Najtočniji pokazatelj razine vitamina D smatra se 25-hidroksikolekalciferol. To je zbog činjenice da 25 (OH) D karakterizira prilično dugačak poluživot (oko 3 tjedna) u usporedbi s vitaminom D (oko 24 sata) i 1,25-dihidroksivitaminom D (4 sata). Razina 25 (OH) D odražava brzinu akumulacije i endogenog i egzogenog vitamina D. Osim toga, sinteza 25 (OH) D u jetri uglavnom se regulira supstratom, odnosno neaktivnim oblikom vitamina D, i manje je osjetljiv na humoralne učinke. Za usporedbu, na razinu 1,25-dihidroksivitamina D značajno utječe paratiroidni hormon i stoga je manje pouzdan pokazatelj količine vitamina D u tijelu. Dakle, uz nedostatak vitamina D, sadržaj 1,25 (OH) 2D može se povećati, normalno ili smanjiti. Valja napomenuti da u praksi u istraživanju razine vitamina D često utvrđuju oba pokazatelja.

Većina metabolita vitamina D u krvi vezana je za albumin (10-20%) ili protein koji veže vitamin D (80–90%). Kompleks vitamina D i transportnih proteina može se vezati na specifične receptore i ući u stanicu, gdje oslobođeni vitamin D pokazuje aktivna svojstva. Samo je mali dio (0,02-0,05% 25-hidroksivitamina D i 0,2-0,6% 1,25-dihidroksivitamina D) metabolita vitamina D u krvi u slobodnom stanju. Koncentracija ne-proteinskih metabolita vitamina D se održava na prilično stabilnoj razini čak i kod bolesti jetre i smanjene proizvodnje proteina koji veže vitamin D i stoga nije dobar pokazatelj dinamike vitamina D u tijelu.

Treba napomenuti da su u stvarnosti i 25 (OH) D i 1,25 (OH) 2D mješavina metabolita vitamina D.₂ i D₃. U većini slučajeva u kliničkoj praksi nema potrebe za zasebnim određivanjem 25 (OH) D2 i 25 (OH) D3 (kao i 1,25 (OH) 2D)₂ i 1.25 (OH) 2D₃). Ispitivanje koncentracije ukupnih 25 (OH) D i 1,25 (OH) 2D daje sve potrebne informacije o stanju ravnoteže vitamina D. Odvojeno određivanje vitamina D₂ i D₃ provedena u procjeni dinamike 25-hidroksivitamina D u bolesnika koji su primali pripravke vitamina D. t₂. Vjeruje se da je vitamin D₂ manje učinkovito povećava razinu 25-hidroksivitamina D u krvi nego D₃. To je zbog činjenice da 25-hidroksivitamin D₂ karakterizirano manjom interakcijom s proteinom koji veže vitamin D i stoga se brže uklanja iz krvotoka.

Da bi se dobile što potpunije informacije o bolesnikovom stanju, analiza metabolita vitamina D dopunjena je određivanjem koncentracije kalcija i fosfora, kao i paratiroidnog hormona i kalcitonina.

Za što se koriste istraživanja?

• Procijeniti ravnotežu vitamina D u tijelu;
• pratiti liječenje pacijenata s pripravcima vitamina D.

Kada je predviđena studija?

• Uz simptome nedostatka vitamina D kod dojenčadi - rahitis (mišićna hipotonija, osteomalacija prsnog koša, udovi, kosti lubanje, prekomjerna osteogeneza, kao i znojenje i uporni crveni dermografizam);
• sa simptomima nedostatka vitamina D u odraslih (difuzna mijalgija i slabost mišića, bol u kostima zdjelice, lumbalna kralježnica, donji udovi);
• kada promatraju bolesnike koji primaju dodatke vitamina D;
• s simptomima trovanja vitaminom D (glavobolja, metalni okus, mučnina, povraćanje, akutni pankreatitis).

Što znače rezultati?

• 1,25 dihidroksiholekalciferol: 16 - 65 pg / ml.
• 25-hidroksikolekalciferol: 14 - 60 ng / ml.

Razlozi za povećanje razine 25-hidroksikolekalciferola:

Uzroci smanjenja 25-hidroksikolekalciferola:

• nedostatak vitamina D;
• upotreba fenitoina.

Razlozi za povećanje 1,25-dihidroksiholekalciferola:

• hipervitaminoza D;
• nedostatak vitamina D;
• hiperparatiroidizam;
• sarkoidoza;
• neke limfome;
• rahitis otporan na vitamin D, tip 2;
• prehrambeni nedostatak fosfora i kalcija.

Razlozi za snižavanje 1,25-dihidroksiholekalciferola:

• kronično zatajenje bubrega;
• rahitis otporan na vitamin D, tip 1;
• razni oblici hipofosfatemskog rahitisa;
• Fanconijev sindrom.

Što može utjecati na rezultat?

• Vrijeme je proteklo od izlaganja suncu ili upotrebe lijekova ili hrane bogate vitaminom D (za 1,25-dihidroksiholekalciferol).

Važne napomene

• Rezultat ispitivanja treba procijeniti uzimajući u obzir dodatne kliničke, laboratorijske i instrumentalne podatke.

Također preporučujemo

Tko radi studiju?

Pedijatar, neurolog, liječnik opće prakse.

književnost

• Zerwekh JE. Biomarkeri krvi za status vitamina D. Am J Clin Nutr. 2008 Apr; 87 (4): 1087S-91S.
• Aghajafari F, Nagulesapillai T, Ronksley PE, Tough SC, O'Beirne M, Rabi DM. Povezanost majčinog seruma i neonatalnih ishoda: sustavni pregled i meta-analiza opservacijskih studija. BMJ. 2013 Mar 26; 346: f1169.
• Bordelon P, Ghetu MV, Langan RC. Prepoznavanje i upravljanje nedostatkom vitamina D. Am Fam Liječnik. 2009 Oct 15; 80 (8): 841-6.
• Chernecky C.C. Laboratorijski testovi i dijagnostički postupci. Chernecky, V.J. Berger; 5. izd. - Saunder Elsevier, 2008.

http://helix.ru/kb/item/06-240

1 25 oh 2d3

Regulacija metabolizma kalcija i fosfora

Glavni regulatori metabolizma kalcija i fosfora su PTH, vitamin D i kalcitonin. Cilj ovih hormona su koštano tkivo, bubrezi i tanko crijevo. Ostali čimbenici također su uključeni u regulaciju metabolizma kalcija i fosfora: PTH-slični peptidi, citokini (interleukini-1, -2, -6; transformacijski faktori rasta alfa i beta; faktori tumorske nekroze alfa i beta), faktor rasta trombocita, IGF-I IGF-II, kao i IGF-vezujući proteini.

A. Sinteza i struktura. PTH se sintetizira u paratiroidnoj žlijezdi u obliku njegovog prekursora - preproTG, koji sadrži 115 aminokiselina. Tijekom obrade, preproTG se pretvara u proPTH (90 aminokiselina), a zatim u zreli izlučeni PTH. Zreli PTH sadrži 84 aminokiseline (PTH_1-84 ). U jetri, bubrezima, kostima i paratiroidnoj žlijezdi PTH_1-84 metabolizira se u C-terminalne, N-terminalne i medijanske fragmente. PTH ima hormonsku aktivnost._1-84 i N-terminalni fragment (koji sadrži najmanje prvih 26 aminokiselina). Upravo je taj dio PTH molekule odgovoran za vezanje na receptore na ciljnim stanicama. Uloga C-terminalnog fragmenta nije precizno utvrđena. Prilikom određivanja sadržaja PTH u serumu, razmotrite sljedeće:

1. PTH_1-84 metabolizira u ciljnim stanicama i stoga nestaje iz seruma brže nego C-terminalni fragment.

2. N-terminalni fragment PTH u slobodnom obliku nije detektiran u serumu.

3. C-terminalni fragment se filtrira u glomerulima i uništava u epitelu proksimalnih tubula, stoga njegova razina u serumu raste u slučaju zatajenja bubrega.

4. PTH_1-84 ne filtrira se u bubrežnim glomerulima, pa je njegova definicija osobito informativna u zatajenju bubrega.

Prethodno su antitijela na C-terminalni PTH fragment korištena za određivanje sadržaja PTH u serumu RIA metodom. U isto vrijeme, često su dobiveni lažno pozitivni rezultati: visoki stupanj C-terminalnog fragmenta prikriven nedostatkom PTH_1-84. Nedavno je korištena dvostruka imunoradiometrijska metoda koja omogućuje točno mjerenje koncentracije PTH_1-84 (vidi poglavlje 1, str. II.B.1.b).

B. Reguliranje izlučivanja. Brzina izlučivanja PTH ovisi prvenstveno o koncentraciji Ca2 + (slobodni ili ionizirani kalcij) u serumu. Na stanicama paratiroidnih žlijezda postoje Ca2 + receptori povezani s G-proteinima. Čak i neznatno smanjenje koncentracije kalcija brzo stimulira lučenje PTH. Promjene u koncentraciji magnezija u krvi i promjene u zalihama magnezija u tkivima također utječu na sekreciju: povećanje koncentracije Mg 2+ inhibira lučenje PTH. Transkripcija PTH gena i sinteza s pretroflu kontrolirana je s 1,25 (OH)₂D₃.

B. Fiziološka uloga. Glavna funkcija PTH je održavanje konstantne koncentracije kalcija u krvi. PTH stimulira resorpciju kosti i time povećava protok kalcija u krv. PTH smanjuje izlučivanje kalcija u bubrezima i povećava apsorpciju kalcija u tankom crijevu.

1. Učinak PTH na koštano tkivo. PTH je jedan od glavnih regulatora koštane pregradnje. PTH receptori su prisutni na osteoblastima i osteocitima, ali ne na osteoklastima. Međutim, s povećanjem razine PTH dolazi do aktivacije osteoklasta i povećanja resorpcije kosti. Taj učinak PTH posreduju osteoblasti: pod utjecajem PTH počinju intenzivno izlučiti IGF-I i citokine (na primjer, interleukin-1 i faktor stimulacije kolonije granulocita-makrofaga). Te supstance aktiviraju osteoklaste. Povećanje koncentracije kalcija u serumu opaženo je već 30–60 minuta nakon povećanja izlučivanja PTH. S konstantno povišenom razinom PTH (s hiperparatiroidizmom), resorpcija kosti prevladava nad njenom formacijom, što dovodi do osteopenije. Vjeruje se da je pojačana resorpcija koštanog tkiva u hiperparatiroidizmu uzrokovana ne samo sekrecijom faktora rasta i citokina, nego također ubrzanom proliferacijom stanica osteoklastnih prekursora (te stanice nose PTH receptore). PTH stimulira proizvodnju komponenti organskog matriksa pomoću osteoblasta. Stoga se kratkotrajnim periodičnim davanjem PTH (nekoliko dana) očituje anabolički učinak: formiranje koštanog tkiva dominira nad resorpcijom.

2. Učinci PTH na bubrege. PTH stimulira reapsorpciju kalcija u distalnim savijenim tubulima i time smanjuje izlučivanje kalcija u urinu. PTH inhibira tubularnu reapsorpciju fosfata i regulira tubularni prijenos bikarbonata i magnezija. Osim toga, PTH stimulira sintezu 1,25 (OH)₂D₃ od 25 (OH) D₃ u proksimalno savijenim tubulima. 1,25 (OH)₂D₃ povećava apsorpciju kalcija u tankom crijevu.

3. Učinci PTH na druge organe. PTH receptori se ne nalaze samo u koštanom tkivu i bubrezima, nego iu mnogim drugim tkivima i organima. To se mora uzeti u obzir pri ocjenjivanju učinaka PTH.

Pod tim nazivom kombinirajte nekoliko masti topivih tvari, uključujući - 1.25 (OH)₂D₃, holekalciferol i ergokalciferol. 1,25 (OH)₂D₃ (1,25-dihidroksivitamin D₃, kalcitriol) nastaje iz kolekalciferola (vitamin D₃) ili ergokalciferol (vitamin D₂). Holekalciferol se sintetizira u ljudskom tijelu i unosi ga s hranom, dok se ergokalciferol isporučuje samo s hranom.

1. Prekursor kolekalciferola je previtamin D₃ - sintetiziran u epidermisu iz provitamina D₃ (7-dehidrokolesterol) pod djelovanjem ultraljubičastog zračenja. Previtamin D₃ se pretvara u kolekalciferol toplinskom izomerizacijom (pri tjelesnoj temperaturi). U epidermi se holekalciferol veže na protein koji veže vitamin D i kao takav ulazi u krvotok i prenosi se u jetru. Protein koji veže vitamin D transportira druge derivate holecalciferola i ergokalciferola, uključujući 1,25 (OH)₂D₃. Kolekalciferol se nalazi u mnogim namirnicama. Posebno obiluje ribljim uljem, jetrom sisavaca, pticama i ribama, kao i žumanjkom.

2. Ergokalciferol nastaje u biljnim stanicama iz ergosterola. Glavni izvori ergokalciferola su kruh i mlijeko. Ergokalciferol, koji se apsorbira u crijevima, prenosi se u jetru proteinom koji veže vitamin D.

3. Holekalciferol i ergokalciferol nalaze se u mnogim vitaminskim pripravcima. Dodaju se i prehrambenim proizvodima, osobito mlijeku i žitaricama.

4. U dijagnostičke svrhe obično se utvrđuje ukupni sadržaj kolekalciferola i ergokalciferola i njihovih derivata u serumu, ali se koncentracije svake tvari mogu zasebno mjeriti. Ukupna koncentracija holecalciferola i ergokalciferola u serumu je obično 1-2 ng / ml.

B. 25 (OH) D₃. U jetri, kolekalciferol i ergokalciferol pretvaraju se u 25 (OH) D₃ (25-hidroksivitamin D₃, kalcidiol) 25-hidroksilacijom. 25 (OH) D₃ - To je glavni metabolit kolecalciferola i ergokalciferola u cirkulaciji. Stoga je koncentracija 25 (OH) D₃ Sadržaj u tijelu svih oblika vitamina D. možete prosuđivati. Normalna koncentracija 25 (OH) D₃ u serumu iznosi 15 - 60 ng / ml. Imajte na umu tu razinu 25 (OH) D₃ maksimalno ljeti i minimalno zimi i rano proljeće. Hormonska aktivnost 25 (OH) D₃ 10-100 puta manja od aktivnosti 1.25 (OH)₂D₃.

V. 1.25 (OH)₂D₃. Formirana u jetri 25 (OH) D₃ u kombinaciji s proteinom koji veže vitamin D ulazi u krv i prenosi se na bubrege. U stanicama proksimalno savijenih tubula 25 (OH) D₃ podvrgnut 1- ili 24-hidroksilaciji. Rezultat je hormonski aktivan oblik vitamina D - 1,25 (OH)₂D₃ (kalcitriol) ili hormonski neaktivni oblik - 24.25 (OH)₂D₃ (24,25-dihidroksivitamin D₃). Obje reakcije katalizirane su mitohondrijskim enzimom 1alpha-hidroksilaza.

1. Regulacija sinteze. Stopa formiranja 1,25 (OH)₂D₃ ovisi o količini i sastavu hrane te o serumskoj koncentraciji kalcija, fosfata, PTH i eventualno drugih hormona - kalcitonina, estrogena, hormona rasta, inzulina. PTH izravno stimulira sintezu 1,25 (OH)₂D₃, aktiviranje alfa-hidroksilaze. Sinteza 1,25 (OH)₂D₃ povećava se s smanjenjem intra-i izvanstaničnih koncentracija kalcija i fosfora. Promjene u koncentraciji kalcija i fosfora utječu na sintezu 1,25 (OH)₂D₃ neizravno, preko PTH: s hipokalcemijom i hipofosfatemijom pojačava se PTH sekrecija, s hiperkalcemijom i hiperfosfatemijom - potiskuje se.

2. Fiziološka uloga. Slično PTH, 1,25 (OH)₂D₃ regulira pregradnju kosti. 1,25 (OH)₂D₃ - To je glavni stimulator apsorpcije kalcija u crijevu. Zbog djelovanja od 1,25 (OH)₂D₃ Koncentracija Ca2 + u izvanstaničnoj tekućini održava se na razini potrebnoj za mineralizaciju organskog koštanog matriksa. S deficitom od 1,25 (OH)₂D₃ formiranje amorfnih kristala kalcij fosfata i hidroksiapatita u organskoj matrici je poremećeno, što dovodi do rahitisa ili osteomalacije. Nedavno je otkriveno da 1,25 (OH)₂D₃ povećava resorpciju kosti. U pokusima na staničnim kulturama paratiroidnih žlijezda pokazano je da 1,25 (OH)₂D₃ inhibira PTH sekreciju.

3. Uloga 24.25 (OH)₂D₃ napokon nije razjašnjeno. Smatra se da je formacija 24,25 (OH)₂D₃ - to je glavni način katabolizma i izlučivanja derivata vitamina D, od 24,25 (OH)₂D₃ pretvara se u kalcitroičnu kiselinu topivu u vodi. Također je vjerojatno da bi u suprotnosti sa sintezom 1,25 (OH)₂D₃ (tj. u suprotnosti s 1-hidroksilacijom), postoji "prekidač" metabolizma 25 (OH) D₃ : pretvara se pretežno u 24,25 (OH)₂D₃, ne 1.25 (OH)₂D₃. Osim toga, pokazano je da 24,25 (OH)₂D₃ uključeni u remodeliranje kostiju.

G. Receptori 1,25 (OH)₂D₃, 25 (OH) D₃ i 24.25 (OH)₂D₃ ne samo u tankom crijevu i kostima, nego iu bubrezima, gušterači, skeletnim mišićima, vaskularnim glatkim mišićima, stanicama koštane srži, limfocitima. Očito, uloga metabolita vitamina D nije ograničena na regulaciju razine kalcija u izvanstaničnoj tekućini.

A. Sinteza i izlučivanje. Ovaj peptid, koji se sastoji od 32 aminokiseline, sintetizira se u parafolikularnim C-stanicama štitne žlijezde. Izlučivanje kalcitonina povećava se s povećanjem koncentracije kalcija u krvi i regulirano je gastroentropancreatičnim hormonima, posebno gastrinom.

1. Kalcitonin je PTH antagonist. Kalcitonin inhibira resorpciju kostiju, smanjujući aktivnost osteoklasta. Osim toga, kalcitonin stimulira osteoblaste, doprinoseći nastanku koštanog tkiva.

2. Kalcitonin potiskuje tubularnu reapsorpciju kalcija u bubrezima i na taj način pojačava njezino izlučivanje.

3. Kalcitonin inhibira apsorpciju kalcija u tankom crijevu. Ovo svojstvo kalcitonina koristi se za liječenje teške hiperkalcemije i hiperkalcemijske krize.

4. Stopa izlučivanja kalcitonina u žena uvelike ovisi o razini estrogena. Kada je estrogen nedostatan zbog menopauze ili bolesti jajnika, izlučivanje kalcitonina se smanjuje, što pridonosi ubrzanoj resorpciji kostiju i dovodi do osteoporoze.

B. Dijagnostička vrijednost. Razina kalcitonina dramatično se povećava kod medularnog raka štitnjače. Da bi se procijenila brzina rasta tumora i metastaza, određuju se bazalne i pentagastrinove razine kalcija i stimulirane kalcijem. Razina kalcitonina raste s rakom pluća, debelog crijeva, dojke, gušterače i želuca. Poremećaj bubrega ili gastrointestinalno krvarenje također mogu biti praćeni povećanim razinama kalcitonina.

IV. PTH-slični peptidi

A. Struktura. Ovi peptidi, za razliku od PTH, sadrže najmanje 130 aminokiselina. Različiti PTH-slični peptidi nastaju alternativnim spajanjem. Njihovi N-terminalni fragmenti (prvih 30 aminokiselina) identični su N-terminalnom PTH fragmentu. Gen koji kodira PTH-slične peptide je na 12. kromosomu, dok je PTH gen na 11. kromosomu. Vjeruje se da ti geni imaju zajedničko podrijetlo. Sličnost hormonske aktivnosti PTH i PTH-sličnih peptida objašnjava se identitetom njihovih N-terminalnih fragmenata. Razlike u PTH i PTH-sličnim peptidima očigledno su zbog veličine C-terminalnih fragmenata: u PTH-sličnim peptidima, oni su značajno veći od onih u PTH. Nije nađen specifičan PTH receptor za a-slične peptide; vežu se na PTH receptore.

1. Uloga PTH-sličnih peptida u metabolizmu minerala nije u potpunosti shvaćena. Budući da se PTH-slični peptidi nalaze u velikim količinama u majčinom mlijeku, smatra se da su uključeni u metabolizam kalcija i fosfora u mliječnim žlijezdama.

2. PTH-slični peptidi reguliraju metabolizam minerala u posteljici i fetusu. Nedavno je pokazano da je razina PTH-sličnih peptida u serumu značajno povišena kod Williamsovog sindroma (idiopatska hiperkalcemija novorođenčeta). Vjeruje se da su PTH-slični peptidi uključeni u patogenezu ovog sindroma.

3. PTH-slični peptidi nalaze se u mnogim tkivima. Visoka koncentracija PTH-sličnih peptida u različitim stanicama glatkih mišića ukazuje na njihovo sudjelovanje u regulaciji mišićne kontrakcije.

4. PTH-slični peptidi detektirani su u serumu u 60-80% bolesnika s paraneoplastičnom hiperkalcemijom (vidi Poglavlje 24, točka IX.G).

A. Uzroci hiperkalcemije su različiti (vidi tablicu 24.1), ali pažljivo prikupljena povijest i nekoliko jednostavnih laboratorijskih testova mogu značajno smanjiti popis mogućih uzroka. Najčešće, hiperkalcemija je uzrokovana hiperparatiroidizmom, malignim neoplazmama, granulomatozom i lijekovima. Uzroke hiperkalcemije razumno je klasificirati u skladu s mehanizmima njegove patogeneze:

1. Povećano ispiranje kalcija iz koštanog tkiva.

2. Povećana apsorpcija kalcija u crijevu.

3. Smanjeno izlučivanje kalcija u bubrezima.

4. Smanjena apsorpcija kalcija koštanim tkivom.

5. Kombinacija navedenih razloga.

U nekim slučajevima nije moguće utvrditi uzrok hiperkalcemije.

B. Kliničke manifestacije hiperkalcemije ovise o njenom uzroku, ozbiljnosti, trajanju i brzini razvoja, kao io dobi bolesnika i pridruženim bolestima. Mladi ljudi lako podnose značajnu hiperkalcemiju ako se razvijaju postupno, a vrlo je teško tolerirati blagu ili umjerenu hiperkalcemiju ako se ona pojavi akutno. Starije osobe su osjetljive čak i na blagu hiperkalcemiju. Klinička slika hiperkalcemije određena je lezijama središnjeg živčanog sustava, kardiovaskularnog sustava, bubrega i probavnog sustava.

1. CNS: slabost, nedostatak apetita, mučnina, povraćanje; kršenja općeg stanja letargije, depresije i stupora do stupora i kome. Kognitivne funkcije mogu biti narušene, osobito u starijih bolesnika. Kada je razina ukupnog kalcija u serumu> 3,5-3,75 mmol / l, često se javlja uzbuđenje, sve do i uključujući psihozu.

2. Kardiovaskularni sustav: arterijska hipertenzija, aritmije, skraćivanje QT intervala, preosjetljivost na srčane glikozide. S smanjenjem BCC može se razviti hipotenzija.

3. Bubrezi: smanjenje GFR i sposobnosti koncentracije, poliurija, žeđ, nefrokalcinoza i urolitijaza. Ovisno o uzroku hiperkalcemije, izlučivanje kalcija može se kretati od niskog do značajno povišenog.

4. Gastrointestinalni trakt: peptički ulkus, gastroezofagealni refluks, akutni pankreatitis, konstipacija.

VI. Primarni hiperparatiroidizam. To je najčešći uzrok hiperkalcemije. Prevalencija primarnog hiperparatiroidizma je 0,05-0,1%; kod žena se javlja 4 puta češće nego kod muškaraca. Vrhunska incidencija je 60-70 godina.

1. Paratiroidni adenomi, pojedinačni ili višestruki, nalaze se u 80-85% bolesnika.

2. Hiperplazija paratiroidnih žlijezda nalazi se u 15-20% bolesnika.

3. Rak javlja se u manje od 1% slučajeva.

Hiperparatiroidizam zbog hiperplazije ili neoplazmi paratiroidnih žlijezda može biti sporadičan i obiteljski (s autosomno dominantnim nasljeđivanjem). Nasljedni primarni hiperparatiroidizam je jedna od komponenti MEN sindroma. Prisutan je u 90% bolesnika s tipom IH i u 50% bolesnika s tipom IIA (vidi poglavlje 45, odjeljak II). U oba slučaja hiperparatiroidizam je obično uzrokovan hiperplazijom svih paratiroidnih žlijezda, rijetko adenomima. Hiperparatiroidizam je obično prva manifestacija IH tipa I.

B. Patogeneza. U primarnom hiperparatiroidizmu je smanjen mehanizam za suzbijanje izlučivanja PTH kao odgovor na hiperkalcemiju. Prag osjetljivosti hiperplastičnih ili tumorskih stanica na kalcij značajno je povećan u usporedbi s normom ili je potpuno odsutan. Kao rezultat, te stanice izlučuju suvišne količine PTH. Višak PTH ubrzava resorpciju kosti i povećava izlučivanje kalcija iz kostiju, što dovodi do hiperkalcemije. Pod utjecajem prekomjernog PTH smanjuje se prag reapsorpcije fosfata u bubrezima; kao rezultat toga dolazi do fosfaturije i hipofosfatemije. Povećana je tubularna reapsorpcija kalcija, ali taj učinak PTH poravnava se povećanom glomerularnom filtracijom kalcija zbog hiperkalcemije, stoga se izlučivanje kalcija u urinu povećava. Višak PTH i hipofosfatemije stimuliraju sintezu 1,25 (OH)₂D₃ u tubularima bubrega. Pod utjecajem 1,25 (OH)₂D₃ povećava apsorpciju kalcija u crijevima, što dodatno povećava hiperkalcemiju. Hiperkalciurija i povećana apsorpcija kalcija u crijevu su uočeni u 40 i 60% bolesnika s primarnim hiperparatiroidizmom.

2. U otprilike 50% slučajeva bolest je asimptomatska, a samo slučajno otkrivena hiperkalcemija omogućuje sumnju na hiperparatiroidizam. Kada se ispituje u većine bolesnika s hiperkalcemijom, otkrivaju se klinički znakovi primarnog hiperparatiroidizma. Kod mladih bolesnika klinička slika obično nije u skladu s težinom hiperkalcemije.

3. Ozbiljne lezije kosti (fibrocistični osteitis, zamjena hematopoetskog tkiva koštane srži vezivnim tkivom) prije 20–40 godina nađene su u 10-25% bolesnika s primarnim hiperparatiroidizmom i smatrani su patognomonskim simptomom ove bolesti. Nedavno su te lezije mnogo rjeđe, obično u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom.

4. Pokazuje se biopsija koštanog tkiva kako bi se potvrdila dijagnoza. Većina bolesnika, bez obzira na težinu bolesti, ima karakteristične histološke znakove primarnog hiperparatiroidizma: stanjivanje kompaktne tvari cjevastih kostiju, ciste i tzv. Smeđe tumore (žarišta zamjene koštanog tkiva s fibroznim tkivom s velikim brojem osteoklasta i makrofaga opterećenih hemosiderinom). Oko trećine bolesnika ima osteopeniju.

5. Kada je koštana denzitometrija otkrila značajno smanjenje gustoće kostiju.

6. U slučaju primarnog hiperparatiroidizma povećava se rizik od prijeloma kostiju podlaktice, bedre i kralježnice.

7. Povećana aktivnost alkalne fosfataze i razine osteokalcina u serumu ukazuju na ubrzano restrukturiranje i oštećenje metabolizma koštanog tkiva.

8. Urolitijaza s formiranjem kalcijevih kamenaca ili nefrokalcinoze pojavljuje se u 40-50% bolesnika s kliničkim znakovima primarnog hiperparatiroidizma. Istodobno, manje od 5% bolesnika s kalcijevim bubrežnim kamencima pati od primarnog hiperparatiroidizma. Urolitijaza često pogađa mlade pacijente s primarnim hiperparatiroidizmom; Vrhunac incidencije javlja se u 20-40 godina. Pretpostavimo da je to zbog više razine 1,25 (OH)₂D₃ u mladoj dobi. Uistinu, kod mladih bolesnika postoji jasna podudarnost između stupnja hiperkalciurije, razine od 1,25 (OH).₂D₃ i stvaranje bubrežnih kamenaca.

9. Arterijska hipertenzija opažena je u 30-50% bolesnika s primarnim hiperparatiroidizmom. Poznato je da je akutna hiperkalcemija popraćena porastom krvnog tlaka kod zdravih ljudi. Mehanizmi razvoja arterijske hipertenzije u primarnom hiperparatiroidizmu nisu razjašnjeni.

1. Hiperkalcemija je prisutna u većine bolesnika. Ako se sumnja na hiperparatiroidizam, razina ukupnog kalcija neznatno premašuje normu ili se sporadično povećava, treba odrediti koncentraciju slobodnog kalcija. Kod nekih bolesnika s povišenim razinama PTH, koncentracija slobodnog kalcija u serumu je normalna. Ovo stanje naziva se normokalcemični hiperparatiroidizam. Uzroci normokalcemičnog hiperparatireoidizma:

a. Zatajenje bubrega (oslabljena tubularna reapsorpcija kalcija).

b. Poremećaj apsorpcije kalcija u crijevu.

u. Avitaminoza D. Znak avitaminoze D - osteomalacija. Da bi se razlikovao hiperparatiroidizam s avitaminozom D iz izolirane avitaminoze D, provodi se test terapija s vitaminom D. U usporedbi s nadomjesnom terapijom vitaminom D, hiperkalcemija se javlja u bolesnika s hiperparatireoidizmom, a kod bolesnika s izoliranim nedostatkom vitamina D normalizira se normalcalcemija.

Prolazna norcalcemija može se pojaviti u ranim fazama razvoja primarnog hiperparatiroidizma.

Kako bi se potvrdila dijagnoza hiperparatiroidizma u bolesnika s rekurentnom urolitijazom i normokalcemijom natašte, možete pokušati prepoznati hiperkalcemiju nakon obroka na pozadini povišenih razina PTH. Također možete provesti provokativni test s tiazidnim diureticima. Propisuju se 1-2 tjedna. U bolesnika bez hiperparatiroidizma razina kalcija se umjereno povećava (do gornje granice normale). Budući da regulacija metabolizma kalcija u ovih bolesnika nije narušena, razina kalcija se vraća na početnu vrijednost već u vrijeme uzimanja lijekova (obično do kraja prvog tjedna). U bolesnika s primarnim hiperparatiroidizmom, razina kalcija se značajno povećava i normalizira se samo nekoliko dana nakon prekida liječenja.

2. Razina PTH u serumu određena je RIA metodom s antitijelima na srednji fragment hormona (aminokiseline 43-68). Imunoradiometrijska metoda koja koristi dva protutijela (za N- i C-terminalne fragmente PTH) je točnija. Ova metoda omogućuje mjerenje koncentracije PTH_1-84. Nedavno je određena koncentracija PTH_1-84 Također se koriste ELISA i imunokemijska metoda. Istovremeno s razinom PTH_1-84 izmjeriti razinu ukupnog ili slobodnog kalcija. U većini slučajeva te su studije dovoljne za postavljanje dijagnoze.

3. Mjerenje razine ukupnog ili nefrogenog cAMP u urinu omogućuje procjenu učinka PTH na bubrege. Nedavno se ove studije rijetko koriste u dijagnostici primarnog hiperparatiroidizma, jer su dostupne osjetljive metode za određivanje PTH._1-84. Međutim, procjena izlučivanja cAMP je korisna za pronalaženje uzroka drugih poremećaja metabolizma minerala.

4. Kalcij u mokraći može biti normalan ili povišen. Izlučivanje kalcija ovisi o njegovom unosu, intestinalnoj apsorpciji, serumskoj koncentraciji, filtraciji u glomerulima i učinku PTH na reabsorpciju tubularnog kalcija. Stoga hiperkalcemija u primarnom hiperparatiroidizmu nije uvijek praćena povećanjem razine kalcija u mokraći. Povećano izlučivanje kalcija karakteristično je za hiperkalcemiju drugog podrijetla, stoga njegovo normalno izlučivanje u pozadini hiperkalcemije potvrđuje dijagnozu primarnog hiperparatiroidizma mnogo uvjerljivije od izoliranog povećanja izlučivanja kalcija. U primarnom hiperparatiroidizmu izlučivanje kalcija korelira s povećanjem razine 1,25 (OH)₂D₃.

5. Hipofosfatemija se nalazi u oko polovice bolesnika; uzrokovana je smanjenjem praga reabsorpcije cjevastog fosfata. Smanjuje se i maksimalna tuberkulozna reapsorpcija / GFR omjer.

6. Povećanje omjera serumskog klorida / fosfata (normalni 201 Tl i 99m Tc. Metoda se temelji na činjenici da je tehnecij zarobljen samo od štitne žlijezde, a talij je zahvaćen i štitnjačom i paratiroidnim žlijezdama. Prema osjetljivosti, ova metoda je slična ultrazvuku.

3. Flebografija (selektivna kateterizacija nesparenog štitnjače) s određivanjem koncentracije PTH_1-84 omogućuje vam da identificirate hiperplaziju ili adenome paratiroidnih žlijezda u 80-95% slučajeva. To je tehnički teška i opasna intervencija, pa se koristi samo u slučajevima kada se lokalizacija adenoma ne može odrediti neinvazivnim metodama istraživanja.

1. Opće informacije. Ako se primarni hiperparatiroidizam manifestira simptomima hiperkalcemije, jedini je kirurški tretman. Ako je hiperparatiroidizam asimptomatski, treba birati između operacije i liječenja. Glavni nedostaci liječenja lijekovima: nemogućnost predviđanja tijeka bolesti, nemogućnost sprječavanja progresivnog gubitka koštane mase, povećan rizik od prijeloma. Na sastanku o hiperparatiroidizmu koji je 1991. održao Nacionalni institut za zdravlje SAD-a usvojene su sljedeće preporuke:

a. Ako nema kontraindikacija, preferirani tretman za primarni hiperparatiroidizam je uvijek operacija. Prikazan je prvenstveno za pacijente mlađe od 50 godina.

b. Liječenje lijekovima može se propisati bolesnicima starijim od 50 godina s umjerenom hiperkalcemijom, normalnom ili neznatno smanjenom koštanom masom i normalnom ili blago oštećenom bubrežnom funkcijom.

1) Kliničke manifestacije hiperkalcemije.

2) Koncentracija ukupnog kalcija u serumu veća je za 0,25–0,4 mmol / l od norme utvrđene u ovom laboratoriju za ovu dobnu skupinu.

3) Hiperkalcemijske krize u povijesti (na primjer, u pozadini dehidracije ili srodnih bolesti).

4) Smanjenje GFR za više od 30% u usporedbi s normom utvrđenom u ovom laboratoriju za ovu dobnu skupinu.

5) Urolitijaza, radiološki potvrđena.

6) Smanjenje koštane mase za više od 2 standardne devijacije u odnosu na dobnu normu.

7) Dnevno izlučivanje kalcija> 10 mmol.

8) Dob 3 mmol / l, dehidracija. Liječenje fosfatima često povećava razinu PTH i može dovesti do stvaranja bubrežnih kamenaca iz kalcijevog fosfata.

b. Estrogeni u kombinaciji sa ili bez progestagena eliminiraju hiperkalcemiju u žena s primarnim hiperparatiroidizmom u žena u postmenopauzi.

u. Difosfonati inhibiraju resorpciju kostiju (vidi također poglavlje 24, str. XVI.B. 1.b). Za liječenje hiperkalcemije u primarnom hiperparatiroidizmu najčešće se koristi pamidronat natrij. Jedna intravenska primjena od 60 do 90 mg lijeka pomaže u normalizaciji razine kalcija do nekoliko tjedana u 80-100% bolesnika.

VII. Hiperkalcemija uzrokovana defektima Ca2 + receptora

A. familijarna benigna hiperkalcemija (heterozigotna hipokalciurna hiperkalcemija)

1. Etiologija i patogeneza. Rijetka je bolest s autosomno dominantnim nasljeđivanjem, uzrokovana defektima Ca 2+ receptora na paratiroci- tima i stanicama bubrežnih tubula. Razlog je inaktiviranje mutacija gena receptora. Mutacije su dominantno negativne, tj. Mutantni gen suzbija ekspresiju normalnog gena. Mutantni receptori vežu Ca 2+ lošije od normalnih receptora. Stoga, stanice - nositelji mutantnih receptora - reagiraju na njihov signal kao da je koncentracija kalcija u serumu smanjena. Kao rezultat toga, prekomjerne količine PTH se izlučuju u paratiroidnoj žlijezdi, a reapsorpcija kalcija se pojačava u bubrezima. Paratiroidne žlijezde se obično ne mijenjaju; ponekad postoji hiperplazija glavnih paratirocita.

2. Klinička slika. Bolest je obično asimptomatska, ali hiperkalcemija se ponekad otkrije u prvim danima života. Nema kliničkih znakova primarnog hiperparatireoidizma, nema drugih endokrinih poremećaja. Pankreatitis se nalazi kod nekih adolescenata i odraslih bolesnika, kao i kod njihovih rođaka. U takvim situacijama treba posumnjati na obiteljsku benignu hiperkalcemiju:

a. Slučajno je otkrivena hiperkalcemija kod novorođenčeta.

b. Za rođake, hiperkalcemija u kombinaciji s hipokalciurijom.

u. Neuspješno kirurško liječenje hiperparatiroidizma kod srodnika.

b. Dnevno izlučivanje kalcija je 99%, te u bolesnika s primarnim hiperparatiroidizmom 2+. Takva istraživanja provode se samo u specijaliziranim laboratorijima.

5. Liječenje. Budući da je uzrok bolesti defekt Ca2 + receptora, a ne hiperplazija ili adenoma paratiroidnih stanica, kirurško liječenje je besmisleno. Paratiroektomija je indicirana samo u bolesnika s teškim rekurentnim pankreatitisom. U takvim slučajevima, nakon operacije, propisali su pripravke vitamina D i kalcija kako bi se spriječila hipokalcemija. Ako nije potrebna asimptomatska hiperkalcemija i liječenje lijekovima. Trenutno se razvijaju lijekovi koji mogu aktivirati Ca2 + receptore ("kalcimimetici").

B. Težak hiperparatiroidizam novorođenčadi (homozigotna hipokalciurna hiperkalcemija). Ova bolest je rijetka, teška hiperkalcemija opasna po život i zahtijeva hitno liječenje. Autosomno recesivno nasljeđivanje. Bolest se najčešće javlja u djece bolesnika s obiteljskom benignom hiperkalcemijom; rizik je osobito visok kod bliskog braka. Klinička slika: simptomi teške hiperkalcemije, skeletne abnormalnosti, kašnjenje u razvoju, mentalna retardacija. Biokemijski znakovi: značajno smanjenje izlučivanja kalcija, teška hiperkalcemija, značajno povećanje razine PTH. U pravilu postoji hiperplazija glavnih paratirocita. Molekularne genetičke studije pokazale su da je u većini slučajeva ova bolest homozigotni oblik obiteljske benigne hiperkalcemije. Također su opisani sporadični slučajevi zbog velikih inaktivirajućih mutacija Ca2 + receptora gena. Kirurško liječenje (paratiroektomija s autotransplantacijom fragmenata paratireoidnog tkiva u mišiće podlaktice) omogućuje uklanjanje hiperkalcemije i normalizaciju rasta i razvoja. Nakon paratiroektomije propisani su dodaci vitamina D i kalcija.

VIII. Metafizička hondrodisplazija, Jansenov tip. To je rijetka nasljedna bolest uzrokovana mutacijama u genu receptora PTH, aktivirajući te receptore. Stalna aktivacija receptora dovodi do povećane resorpcije kosti, zadržavanja kalcija u bubrezima i supresije izlučivanja PTH. Bolest se manifestira u dojenčadi. Glavni simptomi su kratki stas, zakrivljenost ekstremiteta, poremećaj u razvoju tubularnih kostiju, displazija metafize, zone osteolize u dijafizi i metafiza, umjerena ili teška hiperkalcemija, hipofosfatemija. PTH u serumu nije detektiran. Liječenje - lijekovi; Cilj je eliminirati hiperkalcemiju. Bez liječenja, većina pacijenata ne živi do 15 godina.

A. Opće informacije. Maligne neoplazme su najčešći uzrok hiperkalcemije kod hospitaliziranih pacijenata. Vjeruje se da je 10-15% malignih neoplazmi popraćeno hiperkalcemijom. Patogeneza i kliničke manifestacije paraneoplastične hiperkalcemije ovise prvenstveno o tipu tumora. Najčešće, hiperkalcemija se opaža u karcinomu pločastih stanica pluća, bubrega i mjehura, kod raka dojke, mijeloma, limfoma i leukemije. Rijetko se nalazi u raku debelog crijeva i prostate.

a. Tumor lokaliziran izvan kostiju izlučuje tvari koje cirkuliraju u krvi. Ove tvari stimuliraju ispiranje kalcija iz kostiju i reapsorpciju kalcija u bubrezima. U ovom slučaju, hiperkalcemija je humoralnog porijekla.

b. Primarni tumori kosti i koštane metastaze mogu izlučiti lokalno aktivne čimbenike koji stimuliraju resorpciju kosti. U ovom slučaju, hiperkalcemija je osteolitičkog podrijetla.

a. Popratni primarni hiperparatiroidizam.

b. Lijekovi (estrogeni ili antiestrogeni, tiazidni diuretici, litij).

u. Dehidracija ili nepokretnost pacijenta.

B. Klinička slika. Kod umjerene hiperkalcemije (ukupna razina kalcija ≥ 2,6 mmol / l) javljaju se sljedeći simptomi: umor, slabost, zbunjenost, gubitak apetita, žeđ, bol u kostima, poliurija, konstipacija, mučnina, povraćanje. Kod teške hiperkalcemije (ukupna razina kalcija> 3,5 mmol / l) primjećuju se pospanost, zbunjenost, stupor i koma. Paraneoplastična hiperkalcemija je nepovoljan prognostički znak, jer se obično manifestira u kasnim stadijima razvoja tumora. U 10-20% bolesnika s umjerenom ili teškom hiperkalcemijom javlja se 1-3 mjeseca prije smrti. Nedavno se pojavila mogućnost ranog otkrivanja paraneoplastične hiperkalcemije, a sada se smatra znakom skrivenih malignih tumora.

1. Humoralna paraneoplastična hiperkalcemija. On čini 70-80% svih slučajeva paraneoplastične hiperkalcemije.

a. PTH-slične peptide izlučuju mnoge maligne neoplazme, najčešće - karcinom pločastih stanica. Nedavno je pokazano da stanice raka dojke i T-stanična leukemija uzrokovane T-limfotropnim humanim virusom tipa 1 leukemije također luče peptide slične PTH. U većini slučajeva upravo ti peptidi uzrokuju hiperkalcemiju. N-terminalni fragmenti PTH-sličnih peptida su homologni N-terminalnom fragmentu PTH, stoga su PTH-slični peptidi u hormonskoj aktivnosti slični PTH (vidi poglavlje 24, točka IV). Nisu pronađeni specifični PTH receptori za P-slične peptide; vežu se na PTH receptore. Trenutno su dostupni dijagnostički kompleti (ELISA i RIA) za određivanje PTH-sličnih peptida u serumu. Glavni biokemijski znakovi hiperkalcemije uzrokovani PTH-sličnim peptidima (vidi tablicu 24.3):

1) Povećana je razina PTH-sličnih peptida u serumu.

2) Razina PTH_1-84 serumski nizak ili PTH_1-84 nije određeno.

3) Koncentracija serumskog fosfata se smanjuje zbog smanjenja praga reabsorpcije u tubuli. Smanjuje se i maksimalna tuberkulozna reapsorpcija / GFR omjer.

4) Povećana je razina nefrogenog cAMP u urinu.

5) Izlučivanje kalcija je normalno ili blago povećano.

6) Razina 25 (OH) D₃ u serumu spušten.

b. Ektopična sekrecija PTH. Neparatireoidni tumori koji luče PTH su rijetki. Nakon uklanjanja takvih tumora normalizira se razina PTH u serumu, nestane hiperkalcemija. Da biste potvrdili dijagnozu pomoću sljedećih tehnika:

1) Odredite PTH_1-84 u ekstraktima tumorskog tkiva.

2) Odredite gradijent koncentracije PTH_1-84 u krvi koja teče do tumora i teče iz nje.

3) Otkrivanje PTH mRNA u tumorskim stanicama.

4) Kultivirati tumorske stanice in vitro i odrediti PTH_1-84 u tekućini kulture.

u. 1,25 (OH)₂D₃ koje izlučuju limfomi B-stanica i neki drugi tumori. Povećava resorpciju kosti i apsorpciju kalcija u crijevima.

Prostaglandini skupine E stimuliraju resorpciju kosti. Ovi prostaglandini izlučuju neki skvamozni ili slabo diferencirani tumori, kao što je rak dojke. Liječenje inhibitorima sintetaze prostaglandina - aspirinom ili indometacinom - smanjuje razinu prostaglandina E u urinu i smanjuje ozbiljnost hiperkalcemije.

2. Osteolitičku paraneoplastičnu hiperkalcemiju uzrokuju primarne maligne neoplazme koštanog tkiva ili koštane srži ili metastaze. Stanice tumora mogu izravno uništiti kost, ali češće izlučuju čimbenike koji aktiviraju osteoklaste. Osteolitička paraneoplastična hiperkalcemija obično se opaža u metastazama, limfomima, leukemijama i mijelom karcinoma dojke.

a. U mijelomu i limfomima, tumorske stanice izlučuju brojne citokine: interleukine-1alfa i -1beta, faktore tumorske nekroze alfa i beta, transformirajući faktore rasta alfa i beta. Svi ti citokini, posebno interleukin-leta i beta-tumorski faktor nekroze, aktiviraju osteoklaste i time povećavaju resorpciju kosti.

b. Metastaze raka dojke luče prostaglandine E skupine.

u. Citokini koje luče tumorske stanice stimuliraju sekreciju faktora rasta normalnih stanica koštanog tkiva. Neki od tih čimbenika aktiviraju osteoklaste i dovode do daljnjeg povećanja resorpcije kosti.

D. Tretman. Kod umjerene hiperkalcemije (razina ukupnog kalcija u serumu iznosi 2,6-3,5 mmol / l) tekućina se infundira. Kako bi se spriječilo preopterećenje volumena, propisati furosemid. U / u uvođenju pamidronata natrij ili drugih difosfonata inhibira resorpciju kostiju. Kombinirano liječenje difosfonatima i diureticima omogućuje normalizaciju razine kalcija u 80% bolesnika u roku od tjedan dana. Kod osteolitičke paraneoplastične hiperkalcemije koriste se kortikosteroidi za suzbijanje izlučivanja citokina. Kod teške hiperkalcemije propisuje se kalcitonin, 4-8 U / kg / dan, intramuskularno ili subkutano. Ako kalcitonin nije djelotvoran, propisuju se plkamicin ili galijev nitrat.

E. Liječenje raka dojke s estrogenom ili antiestrogenom (tamoksifen) ponekad uzrokuje hiperkalcemiju i vruće trepće. Mehanizam njihove pojave nije jasan.

X. Granulomatoza (vidi tablicu 24.4). Hiperkalciurija, često u kombinaciji s hiperkalcemijom, uočena je u bolesnika s aktivnim plućnim sarkoidozom.

A. Etiologija. Uzrok hiperkalcemije u sarkoidozi pluća - ektopična sinteza i lučenje 1,25 (OH)₂D₃. Sintetizira ga prvenstveno alveolarni makrofagi koji su dio sarkoidnih granuloma. Osim toga, u sarkoidozi je narušena regulacija metabolizma 1,25 (OH).₂D₃ : njegova sinteza nije potisnuta s povećanjem razine kalcija i neovisna je o PTH. U sarkoidozi se hiperkalcemija lako razvija kao odgovor na unos vitamina D iz hrane ili nakon insolacije. Kod diseminirane sarkoidoze sinteza 1,25 (OH) se povećava₂D₃ i u koštanom tkivu. Hiperkalcemija se javlja u drugim granulomatozama. U većini slučajeva to je zbog prekomjerne sinteze i lučenja 1,25 (OH)₂D₃, međutim, postoje slučajevi kada je razina 1,25 (OH)₂D₃ u serumu se ne povećava.

B. Diferencijalna dijagnoza. Da bi se razlikovala hiperkalcemija u sarkoidozi i primarni hiperparatiroidizam, koristi se supresivni test s glukokortikoidima. Ovaj uzorak se temelji na suzbijanju sinteze 1,25 (OH)₂D₃. Hidrokortizon se primjenjuje intravenski u dozi od 150 mg jednom dnevno tijekom 7-10 dana ili 40-60 mg prednizona se daje oralno. Zatim odredite razinu kalcija u serumu. Budući da je hiperkalcemija uzrokovana viškom 1,25 (OH) u sarkoidozi₂D₃, umjesto viška PTH, razina kalcija u serumu je uvijek smanjena nakon primjene kortikosteroida. Nasuprot tome, kod primarnog hiperparatiroidizma razina kalcija se ne smanjuje.

1. Provesti hidratacijsku terapiju i ograničiti unos kalcija iz hrane.

2. Kako bi se uklonila hiperkalcemija i hiperkalciurija, propisuju se glukokortikoidi.

3. Ketokonazol koji inhibira sintezu steroida blokira sintezu 1,25 (OH)₂D₃ u bubrezima. U bolesnika sa sarkoidozom potiskuje sintezu 1,25 (OH)₂D₃ stanica granuloma i smanjuje serumski kalcij.

A. Patogeneza. Kod produljenog liječenja ergokalciferolom ili holecalciferolom, hiperkalcemija je obično uzrokovana akumulacijom 25 (OH) D₃, ali može biti uzrokovano istodobnom viškom konzumacije namirnica koje sadrže mnogo kalcija, primjerice mliječnih proizvoda. Hipervitaminoza D također je opisana u primjeni mliječnih proizvoda, obogaćenih vitaminom D. Kada je hipervitaminoza D razina 25 (OH) D₃ u serumu može biti 5-10 puta veća od normalne, a razina 1,25 (OH)₂D₃ obično su normalni ili blago povišeni. Hiperkalcemija i hiperkalciurija nastaju zbog djelovanja 25 (OH) D₃ na receptore vitamina D u tankom crijevu i moguće u koštanom tkivu. Zbog nakupljanja 25 (OH) D₃ u mišićima i masnom tkivu i sporo oslobađanje visokih razina 25 (OH) D₃ u serumu i manifestacije hipervitaminoze traju tjednima i mjesecima nakon prekida primjene vitamina D. t

Rizik od hiperkalcemije je povećan kada uzimate lijekove koji su aktivniji od ergokalciferola i kolecalciferola. Oni uključuju kalcifediol, kalcitriol i sintetske lijekove dihidrotahisterol i alfakalcidol. U jetri se dihidrotahisterol i alfakalcidol pretvaraju u hormonski aktivne tvari - 25 (OH) dihidrotahisterol i 1,25 (OH)₂D₃ respektivno. Budući da se svi ovi lijekovi brzo metaboliziraju, trajanje hiperkalcemije nakon prestanka primjene je manje nego nakon prestanka uzimanja ergokalciferola i kolekalciferola.

B. Tretman. Ukidanje pripravaka vitamina D i ograničavanje unosa kalcija iz hrane. Kod teške hiperkalcemije, glukokortikoidi se propisuju nekoliko tjedana ili mjeseci, primjerice prednizon oralno, 40-60 mg / dan. Kortikosteroidi blokiraju djelovanje vitamina D na tanko crijevo i kosti.

XII. Thyrotoxicosis. Hiperkalcemija se otkriva u 15-20% bolesnika. To je uzrokovano povećanom resorpcijom kostiju zbog viška T₄.

A. Dijagnoza je jednostavna ako nema povezanih bolesti (na primjer, primarni hiperparatiroidizam). Hiperkalcemija je obično umjerena, što se objašnjava kompenzacijskim povećanjem izlučivanja kalcija i inhibicijom njegove apsorpcije u crijevu. Razine PTH_1-84 i 1.25 (OH)₂D₃ u serumu smanjena.

B. Tretman. Glavna bolest liječi se antitireoidnim agensima ili kirurškim putem. Kod teške hiperkalcemije, beta-blokatori, kao što je propranolol, propisuju se 20–40 mg oralno, 4 puta dnevno. Beta-blokatori mogu eliminirati hiperkalcemiju kako bi postigli učinak liječenja antitireoidnim lijekovima.

XIII. Pheochromocytoma. Kod izoliranog feokromocitoma, hiperkalcemija je uzrokovana smanjenjem BCC, hemokoncentracije i prekomjernog izlučivanja PTH uzrokovanog kateholaminima. Ponekad tumor luči PTH-slične peptide. Nakon uklanjanja tumora, hiperkalcemija nestaje. Kod meningitisa tipa IIa, feokromocitom se kombinira s primarnim hiperparatiroidizmom. U takvim slučajevima liječenje treba biti usmjereno na uklanjanje obaju bolesti.

XIV. Hipoadrenalnu krizu ponekad prati umjerena ili teška hiperkalcemija. Uzroci: smanjena BCC, hemokoncentracija, smanjena GFR (povećava tubularnu reapsorpciju kalcija), ispiranje kalcija iz koštanog tkiva uzrokovano povećanom osjetljivošću na vitamin D. Liječenje: infuzija tekućine, glukokortikoidi.

XV. Burnettov sindrom (mliječni alkalni sindrom)

A. Etiologija i patogeneza. Ovu bolest karakterizira hiperkalcemija, metabolička alkaloza i oštećena bubrežna funkcija. Najčešće je uzrokovana istovremenom konzumacijom velikih količina mlijeka ili prehrambenih aditiva i antacida koji sadrže kalcij (npr. Natrijev bikarbonat). Burnettov sindrom se često javlja u pozadini dugotrajnog liječenja osteoporoze s kalcijevim karbonatom, kao i u liječenju gastritisa ili peptičkog ulkusa želuca s antacidima. Bolest pogađa prvenstveno osobe s poremećenom regulacijom apsorpcije kalcija u crijevu. Glavne faze patogeneze:

1. Povećana apsorpcija kalcija dovodi do blage hiperkalcemije.

2. Hiperkalcemija povećava izlučivanje natrija u bubreg, uzrokuje dehidraciju i inhibira lučenje PTH.

3. Kao rezultat toga, reapsorpcija bikarbonata u bubrezima je pojačana, što dovodi do alkaloze.

4. Alkaloza pojačava reapsorpciju kalcija u bubregu, što dovodi do umjerene ili teške hiperkalcemije. Zadržavanje kalcija u bubrezima također je posljedica smanjenja GFR.

Liječenje vitaminom D, kao i bolestima koje karakterizira pojačana apsorpcija kalcija (na primjer, primarni hiperparatiroidizam), dodatno pogoršava hiperkalcemiju.

1. Akutni oblik sindroma razvija se unutar nekoliko dana nakon početka kalcija i antacida, a karakterizira ga umjerena ili teška hiperkalcemija, alkaloza, blago povećanje razine serumskog fosfata, umjerena azotemija i smanjenje koncentracije bubrega. Kliničke manifestacije: slabost, umor, razdražljivost, depresija, bol u mišićima. Sva kršenja se događaju nekoliko dana nakon prestanka uzimanja kalcija i alkalija.

2. Kronični oblik sindroma karakterizira teška perzistentna hiperkalcemija, ireverzibilna narušena funkcija bubrega, nefrokalcinoza, pojava kalcifikacija u mišićima i koži. Neki pacijenti umiru od zatajenja bubrega.

B. Liječenje: prestanak uzimanja kalcija i antacida, rehidracija; liječenje pridruženih bolesti - primarni hiperparatiroidizam, čir na želucu.

G. Nedavno se za liječenje gastritisa i čira na želucu koristi uglavnom H.₂-blokatori (cimetidin i ranitidin) i neapsorbirajući antacidi, pa je Burnettov sindrom u tim bolesnicima rjeđi.

XVI. Liječenje hiperkalcemije

2. Eliminacija poremećaja elektrolita, prije svega - hipokalemije.

3. Poništiti ili smanjiti dozu srčanih glikozida (hiperkalcemija povećava njihovu toksičnost).

4. Ukidanje lijekova koji uzrokuju hiperkalcemiju: vitamin D, vitamin A, estrogen, antiestrogen, tiazidni diuretici.

5. Smanjenje unosa kalcija u hrani u slučajevima kada je hiperkalcemija posljedica povećane apsorpcije kalcija u crijevu (na primjer, hipervitaminoza D, Burnettov sindrom).

6. Kad god je moguće, pacijentima se propisuju tjelesne vježbe.

1. Smanjeno ispiranje kalcija iz kostiju ili povećani kalcij u kosti

a. Kalcitonin brzo inhibira aktivnost osteoklasta i smanjuje tubularnu reapsorpciju kalcija. Osim toga, stimulira osteoblaste, povećavajući apsorpciju kalcija koštanim tkivom. Razina kalcija se smanjuje već 2-4 sata nakon primjene lijeka. Trajanje kalcitonina je malo - samo 6-8 sati, a kalcitonin lososa i ljudi jednako su učinkoviti.

Kalcitonin je propisan u / m i s / k. Početna dnevna doza: 6-8 jedinica / kg; maksimalna dnevna doza: 32 jedinice / kg. Doza se dijeli i lijek se daje svakih 6 do 12 sati, a često se učinkovitost lijeka smanjuje ako se liječenje nastavi više od 3 dana. Ponekad je moguće spriječiti smanjenje učinkovitosti kalcitonina uz pomoć glukokortikoida (oralni prednizon, 30-60 mg / dan). Kombinirano liječenje kalcitoninom i glukokortikoidima omogućuje postizanje kontinuiranog smanjenja razine kalcija do nekoliko tjedana. Postoje i pripravci kalcitonina u obliku aerosola za intranazalnu primjenu i u obliku rektalnih supozitorija.

Kalcitonin obično uzrokuje umjereno smanjenje razine kalcija u serumu. Glavna prednost kalcitonina je niska toksičnost. Lijek je posebno učinkovit u hiperkalcemiji uzrokovanoj vitaminom D ili produljenom nepokretnošću.

b. Bisfosfonata. Ovi su lijekovi strukturno slični prirodnom metabolitu - pirofosfatu (PO₄ 3-). Svi difosfonati vežu se na hidroksiapatit koštanog tkiva i smanjuju njegovu topljivost, kao i smanjuju aktivnost osteoklasta. Derivati ​​klodronske i etidronske kiseline pripadaju prvoj generaciji difosfonata, derivati ​​pamidronske, alendronske i tiludronske kiseline pripadaju drugoj generaciji. Lijekovi druge generacije su manje toksični; oni ne samo da potiskuju resorpciju kostiju, već također stimuliraju osteoblaste. U SAD-u odobreno za upotrebu:

1) Natrijev etidronat za oralnu i IV primjenu. U liječenju hiperkalcemije, ovaj lijek se propisuje kao dnevna 4-satna infuzija u dozi od 7,5 mg / kg; Trajanje liječenja je 3-7 dana. Natrijev etidronat za oralnu primjenu je neučinkovit u liječenju hiperkalcemije.

2) Natrijev pamidronat za intravenozno davanje. Ovo je aktivniji lijek. Primjenjuje se jednom, u dozi od 90 mg po 24 sata, ili u dozi od 15–45 mg / danu tijekom 3-6 dana.

3) Natrijev tiludronat za oralnu primjenu. Maksimalna dnevna doza: 400 mg. Dok se koristi samo za liječenje Pagetove bolesti.

4) Alendronat natrij za oralnu primjenu. Maksimalna dnevna doza: 40 mg. Uglavnom se koristi za liječenje paraneoplastične hiperkalcemije.

U Europi se dugotrajnim liječenjem hiperkalcemije također koriste derivati ​​klodronske i pamidronske kiseline za oralnu primjenu.

Komparativna procjena učinkovitosti difosfonata je teška zbog primjene različitih režima liječenja. Uspjeh liječenja ovisi o dozi lijeka i ozbiljnosti osnovne bolesti. Prilikom odabira i podešavanja režima liječenja, oni se rukovode početnom razinom i brzinom smanjenja razine kalcija u serumu. Natrijev pamidronat, za razliku od natrijevog etidronata, uklanja hiperkalcemiju kada se uzima oralno. S uzimanjem i / ili uvođenjem oba lijeka dobro se podnosi, nuspojave su male. Glavni nedostatak svih difosfonata je kratko trajanje djelovanja, stoga je kod dugotrajnog liječenja hiperkalcemije potrebno njihovo kontinuirano davanje. Nisu provedena opsežna prospektivna ispitivanja učinkovitosti dugotrajne primjene difosfonata. U jednom od kliničkih centara pokazano je da produljena uporaba natrijevog etidronata može poremetiti mineralizaciju kosti i uzrokovati osteomalaciju.

u. Plikamitsin. Ovaj antitumorni agens suzbija sintezu RNA, uključujući osteoklaste. Jednokratna intravenska injekcija plikamicina u dozi od 15-25 µg / kg brzo smanjuje aktivnost osteoklasta. Razina kalcija počinje padati nakon 12-24 sata, ponekad je dovoljna samo jedna injekcija, u drugim slučajevima potrebno je 3-4-dnevno liječenje kako bi se uklonila hiperkalcemija. Ponovljeni ciklusi s intervalima od 1-3 tjedna omogućuju dugotrajnu podršku normo-kalcija. Prema tome, plikamicin se koristi za liječenje kronične hiperkalcemije, osobito paraneoplastične hiperkalcemije. Nuspojave (trombocitopenija, oštećenje bubrega i funkcije jetre) i toksičnost su posljedica nakupljanja lijeka u tkivima i ovisne su o dozi.

Galijev nitrat smanjuje ispiranje kalcija iz kostiju vezanjem za hidroksiapatit i smanjuje njegovu topljivost. Osteoklasti ne utječu na ovaj lijek. Galijev nitrat propisuje se i.v. tijekom 5-10 dana. Ponekad je dovoljan kraći tijek liječenja. Uobičajena dnevna doza za tešku hiperkalcemiju: 200 mg / m 2. Učinak lijeka počinje nakon 1-2 dana; razina kalcija postupno se smanjuje u razdoblju od 5-8 dana ili više. Normalne razine kalcija traju 6-10 dana. Lijek je nefrotoksičan, tako da se kod zatajenja bubrega koristi s oprezom. Kada je koncentracija serumskog kreatinina> 2,5 mg%, lijek je kontraindiciran.

D. Fosfati inhibiraju aktivnost osteoklasta i eventualno stimuliraju taloženje minerala u koštanom tkivu. Ne koriste se za zatajenje bubrega zbog mogućeg nakupljanja kalcijevog fosfata u bubrezima. Obično se fosfati daju oralno u dozi od 1000-1500 mg / danu u smislu fosfora, u nekoliko doza. Maksimalna doza: 3000 mg / dan. Kod on / u uvodu (unutar 4-6 sati), doza ne smije prelaziti 1000 mg / dan. Potrebno je pratiti elektrolit i funkciju bubrega u krvi. Moguće taloženje kalcijevog fosfata u mekim tkivima, ako je produkt [Ca 2+] [PO₄ 3 -]> 40. Fosfati su kontraindicirani kada je koncentracija ukupnog kalcija u serumu> 3 mmol / l. Dugotrajnim liječenjem fosfatima potrebno je redovito procjenjivati ​​funkciju bubrega i provoditi fluoroskopiju.

e. Amifostin. Lijek je izvorno razvijen kao antidot, radioprotektor i kemoterapijski agens za liječenje malignih tumora. Tijekom kliničkih ispitivanja utvrđeno je da lijek smanjuje serumske razine kalcija izravnim inhibiranjem izlučivanja PTH, suzbijanjem resoorpcije osteoklastne kosti i supresijom tubularne reapsorpcije kalcija. Iskustvo s primjenom amifostina za liječenje hiperkalcemije i dalje je malo. Da bi se održala normalna razina kalcija, potrebna je kontinuirana primjena amifostina. Lijek je nisko toksičan, ali moguće nuspojave - mučnina, povraćanje, pospanost, kihanje, hipotenzija.

2. Povećano izlučivanje kalcija iz urina

a. Infuzijske otopine soli i diuretici petlje. Kako bi se pojačalo izlučivanje natrija i kalcija, infuzijska terapija se kombinira s periodičnom IV injekcijom furosemida ili etakrinske kiseline. Razlog za ovo liječenje: izlučivanje kalcija iz urina je izravno proporcionalno izlučivanju natrija. Tijekom dana unesite 4-8 litara tekućine, naizmjenično s 0,9% NaCl i 5% glukoze u omjeru 3: 1-4: 1. Furosemid se primjenjuje intravenozno za 20-40 mg u razmacima od 2 do 6 sati (ukupna doza 80-120 mg). Uvođenje furosemida počinje tek nakon eliminacije hipovolemije. Ovim tretmanom velike količine kalija i magnezija se gube s urinom, pa se razina ovih elektrolita periodički prati i, ako je potrebno, obnavlja. Preporučljivo je registrirati EKG i CVP. Moguće komplikacije: preopterećenje volumena zbog nedovoljne diureze ili, obrnuto, hipovolemija zbog povećane diureze. U većini slučajeva infuzijska terapija može postići samo umjereno smanjenje razine kalcija.

b. Hemodijaliza i peritonealna dijaliza. Kod teškog zatajenja bubrega, kongestivnog zatajenja srca, kao i po život opasne hiperkalcemije, indicirana je hemodijaliza ili peritonealna dijaliza. Dijalizna tekućina bez kalcija može brzo smanjiti razinu kalcija. Tijekom dijalize prate se hemodinamski pokazatelji, budući da brzo smanjenje koncentracije kalcija može uzrokovati arterijsku hipotenziju. U takvim slučajevima daju se tekućine i vazopresorska sredstva.

3. Suzbijanje apsorpcije kalcija u crijevu. Hiperkalcemija, uzrokovana izoliranim povećanjem apsorpcije kalcija u crijevu, vrlo je rijetka pojava.

a. Kada hiperkalcemija uzrokovana viškom vitamina D (hipervitaminoza D ili ektopična proizvodnja od 1,25 (OH))₂D₃ glukokortikoidi, kao što je prednizon (30-60 mg / dan unutra).

b. Kada postoji višak vitamina D i Burnettovog sindroma, ograničavaju unos kalcija hranom. Koristi se i natrijev fosfat celuloza, tvoreći komplekse s kalcijem u crijevu.

u. Ketokonazol smanjuje koncentraciju 1,25 (OH)₂D₃ sa sarkoidozom i primarnim hiperparatiroidizmom.

XVII. Hiperkalcemijska kriza. To je hitno stanje koje karakterizira naglo povećanje razine kalcija u serumu. Razina ukupnog kalcija> 3,5 mmol / l je opasna po život i zahtijeva hitno liječenje.

1. Pogoršanje neliječenog primarnog hiperparatiroidizma.

2. Brza dehidracija u bolesnika s primarnim hiperparatiroidizmom s hiperkalcemijom.

4. Brz razvoj akutnog oblika Burnettovog sindroma ili pogoršanje kroničnog oblika.

5. Teški mijelom.

6. Uvođenje velikih količina magnezija (dovodi do smanjenja GFR).

U bolesnika s primarnim hiperparatiroidizmom hiperkalcemijska kriza može biti potaknuta trudnoćom, prijelomima, infekcijom, nepokretnošću i antacidima.

B. Klinička slika. Hiperkalcemijska kriza se naglo razvija. Simptomi: mučnina, nekontrolirano povraćanje, žeđ, akutni bolovi u trbuhu, bolovi u mišićima i zglobovima, visoka temperatura, konvulzije, zbunjenost, stupor, koma. Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega mogu razviti akutno zatajenje bubrega (do uremije). Smrtnost u hiperkalcemičnoj krizi doseže 60%.

1. Primarni zadatak je normalizacija BCC-a. Provoditi infuzijsku terapiju; istodobno se propisuju i diuretici (vidi poglavlje 24, str. XVI. B.2.a).

2. Za normalizaciju razine kalcija, difosfonata, propisani su plikamicin ili galijev nitrat.

3. U slučaju primarnog hiperparatiroidizma uzrokovanog hiperplazijom ili paratiroidnim adenomom, kirurška intervencija se pokazuje nakon normalizacije vitalnih funkcija i pregleda.

XVIII. Klinička slika. Glavni element kliničke slike su simptomi hipokalcemije. Oni ovise o razini kalcija, magnezija i kalija u serumu, povezanim poremećajima kiselinsko-bazne ravnoteže, kao i težini i trajanju osnovne bolesti i dobi bolesnika. Priroda osnovne bolesti također je važna. Dakle, uz hipokalcemiju uzrokovanu hipoparatiroidizmom, neki simptomi su posljedica nedostatka PTH. Nasuprot tome, s hipokalcemijom uzrokovanom nedostatkom vitamina D ili PTH rezistencijom, uočeni su simptomi hiperparatiroidizma. Najčešće manifestacije hipokalcemije: neurološki, oftalmološki i kardiovaskularni poremećaji; lezije vezivnog tkiva.

A. Povećana neuromuskularna podražljivost dovodi do tetanije. Tetany se očituje Trusovim simptomom (spazam mišića ruke 2-3 minute nakon kompresije ramena s pojasom ili manžetom tonometra) i Tvostekovim simptomom (spazam mišića lica pri kuckanju na izlazu živca ispred vanjskog slušnog kanala). Također se promatraju parestezija, laringizam, bronhospazam, crijevni grčevi, hiperrefleksija (generalizirani refleksi). Ovi simptomi su izazvani ili pogoršani hiperventilacijom koja uzrokuje alkalozu. Simptomi središnjeg živčanog sustava: konvulzije, napadaji, sinkopa, poremećaji pamćenja, psihoze, ekstrapiramidni poremećaji (parkinsonizam i koreoatetoza). Na EEG-u se obično detektiraju bljeskovi aktivnosti s malom valom visoke amplitude. Nakon eliminacije hipokalcemije, ovi poremećaji postupno nestaju.

B. Odlikuje se razvojem katarakte; Kalcijeve naslage nalaze se ispod kapsule, u prednjem ili stražnjem segmentu očne jabučice. Ponekad dolazi do oticanja diskova optičkih živaca, kao kod tumora mozga.

Često se razvija zatajenje srca otporno na srčane glikozide. Na EKG-u otkriveno je produljenje QT intervala i nespecifične promjene T vala, opisana je i arterijska hipotenzija koja se ne eliminira infuzijskom terapijom i primjenom vazopresorskih sredstava.

G. U kroničnoj hipokalcemiji zbog hipoparatiroidizma, egzostoze i žarišta kalcifikacije javljaju se u mekim tkivima. Gotovo zajedničke naslage kalcijevih soli često su popraćene kondrokalcinozom i pseudogutom. Često se opaža kalcifikacija bazalnih jezgri.

D. Makrocitna megaloblastična anemija opisana je zbog narušavanja apsorpcije vitamina B₁₂ u crijevima. Najčešći uzrok je nedostatak unutarnjeg faktora Castle. Smanjenje apsorpcije vitamina B₁₂ potvrdio slom Schillinga. Nakon eliminacije hipokalcemije, anemija nestaje.

XIX. Etiologija (vidi tab. 24.5). Mogu se razlikovati sljedeće skupine uzroka hipokalcemije:

A. Bolesti paratiroidnih žlijezda koje dovode do nedostatka PTH.

B. Otpornost ciljnih tkiva na PTH.

B. Inhibicija sinteze i sekrecije PTH, uključujući lijekove.

D. Poboljšana kost za hvatanje kalcija.

E. Poremećaji metabolizma vitamina D.

1. U većini slučajeva nedostatak PTH uzrokuje oštećenje ili uklanjanje paratireoidnih žlijezda tijekom kirurških zahvata.

Stres izazvan stresom može uzrokovati djelomični ili prolazni nedostatak PTH i klinički označenu hipokalcemiju.

3. Ponekad se teška hipokalcemija javlja nakon masivne transfuzije citrirane krvi ili plazme.

B. Idiopatski hipoparatiroidizam. Ova rijetka bolest može započeti u bilo kojoj dobi. Opisani su sporadični i nasljedni slučajevi. Dijagnostički kriteriji: hipokalcemija, odsutnost ili niska razina PTH_1-84 u serumu, povišene razine kalcija nakon primjene PTH. Ostali simptomi uključuju hiperfosfatemiju, smanjeni osteokalcin i 1,25 (OH)₂D₃ u serumu na normalnoj razini od 25 (OH) D₃. Kod neliječenih bolesnika smanjuje se izlučivanje kalcija.

1. Nasljedni hipoparatiroidizam najčešće se ispostavlja kao sastavni dio autoimunog poliglandularnog sindroma tipa I (vidi također poglavlje 49). Hipoparatiroidizam je jedna od glavnih komponenti ovog sindroma. Ostali glavni sastojci autoimunog poliglandularnog sindroma tipa I su kronična generalizirana granulomatozna kandidijaza (kandidijaza kože i sluznice) i primarna adrenalna insuficijencija. Manje učestale komponente: primarni hipotireoidizam, primarni hipogonadizam, kronični aktivni hepatitis, poremećaj apsorpcijskog sindroma, vitiligo, autoimuni gastritis, alopecija, steatorrhea. Autoimuni poliglandularni sindrom tipa I obično se javlja već u ranom djetinjstvu. Prva manifestacija je najčešće candida. PTH autoantitijela se nalaze u približno 30% slučajeva.

2. Izolirani idiopatski hipoparatiroidizam obično je sporadičan, rjeđe obiteljska bolest s autosomno recesivnim ili autosomno dominantnim nasljeđivanjem. Bolest može započeti u bilo kojoj dobi. PTH autoantitijela su odsutna. Izolirani idiopatski hipoparatiroidizam uzrokovan je defektima u sintezi ili lučenju PTH. Barem jedna od varijanti bolesti je uzrokovana kršenjem obrade proPTH.

3. Opisano je nekoliko nasljednih sindroma u kojima je idiopatski hipoparatiroidizam kombiniran s malformacijama. U Kearns-Sayre sindromu, hipoparatireoidizam se kombinira s degeneracijom pigmenta mrežnice, oftalmoplegijom, ataksijom, AV-blokadom, miopatijom; u Kennyjevom sindromu - s usporenim rastom i sužavanjem šupljina koštane srži dugih cjevastih kostiju. Kod nekih drugih sindroma hipoparatireoidizam se kombinira s gluhoćom (oštećenje kohlearnog živca), mitralnom insuficijencijom i nefritisom.

B. Urođena disgeneza paratiroidnih žlijezda najčešće se opaža u Di Georgiejevom sindromu. Aplazija ili displazija paratireoidnih žlijezda i displazija timusa s ovim sindromom posljedica su poremećaja embriogeneze trećeg i četvrtog ždrijela ždrijela. Pacijenti obično umiru u djetinjstvu.

G. Ostali oblici hipoparatiroidizma

1. Hipoparatiroidizam se javlja s idiopatskom i sekundarnom (kao posljedica ponovljenih transfuzija krvi) hemokromatozom. U paratiroidnim žlijezdama nalaze se nalazišta željeza, razaranja i fibroze.

2. Hipoparatiroidizam može biti uzrokovan taloženjem bakra u paratiroidnim žlijezdama u Wilsonovoj bolesti.

3. Djelomični ili potpuni nedostatak PTH može biti uzrokovan taloženjem aluminija u paratiroidnim žlijezdama u CRF-u.

4. Nedostatak PTH ponekad se javlja nakon liječenja tirotoksikoze 131 I. U takvim slučajevima hipokalcemija je obično prolazna. Mora se razlikovati od prolazne hipokalcemije u slučaju gladnog koštanog sindroma (nakon kirurškog liječenja hiperparatiroidizma ili nakon slučajnog uklanjanja paratireoidnih žlijezda u kirurškom liječenju tirotoksikoze).

5. Rijetki uzroci hipoparatiroidizma - paratiroidne lezije kod granulomatoze i njihovo uništavanje metastazama (npr. Metastaze raka dojke).

6. Povećana razina magnezija u serumu suzbija izlučivanje PTH i, u nekim slučajevima, hipoparatiroidizam i hipokalcemiju.

XXI. Sindromi otpornosti na PTH. Kod svih ovih sindroma, hipokalcemija i hiperfosfatemija opaženi su na pozadini povišenih razina PTH. Stoga su označeni općim pojmom pseudohipoparitiroidizam. Normalizacija razine kalcija u pseudohipoparatiroidizmu obično dovodi do smanjenja razine PTH, ali ne eliminira otpornost ciljanih tkiva na PTH.

A. Pseudohipoparitiroidizam tipa Ia

1. Klinička slika. To je obiteljska bolest s autosomno dominantnim nasljeđivanjem, ali sporadični slučajevi su rijetki. Simptomi hipokalcemije su kombinirani s karakterističnim vanjskim znakovima: kratkim stasom, brahidaktilijom, mjesečevim licem, pretilosti, pterigojskim naborima na vratu, višestrukim žarištima potkožne kalcifikacije ili osifikacije. Mentalna retardacija se ne događa uvijek. Pseudohipoparatiroidizam tipa Ia prvi je opisao F. Albright, pa se pojam Albrightove nasljedne osteodistrofije koristi za označavanje kombinacije njegovih vanjskih obilježja.

2. Etiologija. Pseudohipoparatiroidizam tipa Ia uzrokovan je mutacijama gena na kromosomu 20 koje kodiraju stimulirajuću alfa podjedinicu regulatornog proteina koji veže nukleotide gvanina (G)_salfa). Ovaj regulatorni protein služi kao posrednik između hormonskih receptora na površini ciljnih stanica i adenilat ciklaze, koja katalizira sintezu cAMP i tako aktivira odgovor stanica na djelovanje hormona. Mutant G_salfa ne aktiviraju adenilat ciklazu, ili se njihova aktivnost uvelike smanjuje. U bolesnika s pseudo-hipoparatiroidizmom tipa Ia, aktivnost G_salfa 2 puta niža nego u zdravih ljudi, pa je odgovor ciljnih stanica na PTH oslabljen.

3. Uz otpornost na PTH u bolesnika s pseudo-hipoparatiroidizmom tipa Ia mogu postojati i drugi poremećaji uzrokovani defektom G_salfa: otpornost na TSH (hipotiroidizam), glukagon (bez kliničkih manifestacija), gonadoliberin (amenoreja) i ADH (oštećena koncentracijska funkcija bubrega). Otpornost na TSH i glukagon se nalazi u 50-70% bolesnika, GnRH i ADH - mnogo rjeđe.

a. Karakteristična klinička slika.

b. Smanjena G aktivnost_salfa u crvenim krvnim stanicama ili drugim stanicama.

u. Laboratorijski dokaz otpornosti na PTH:

1) Hipokalcemija i hiperfosfatemija na pozadini povišenih razina PTH.

2) Nakon uvođenja PTH, koncentracija nefrogenog cAMP-a u urinu se ne povećava ili neznatno povećava, koncentracija fosfata u urinu ne povećava ili smanjuje, koncentracija 1,25 (OH)₂D₃ u serumu se ne povećava.

Kod nekih bolesnika uočena je povremena hipokalcemija, iako se razina PTH stalno povećava, a izlučivanje kalcija stalno se smanjuje. Kod takvih bolesnika, uvođenjem PTH, izlučivanje kalcija se ne smanjuje, čak ni u pozadini normokalcemije.

e. Nedavno su za dijagnosticiranje pseudohipoparitiroidizma tipa Ia korištene metode molekularne genetike.

B. Pseudo-pseudo-hipoparatiroidizam. Ovu bolest karakterizira:

1. Smanjena G aktivnost_salfa.

2. Nedostatak otpornosti na PTH.

3. Normalne razine kalcija i fosfata u serumu.

4. Povećana razina nefrogenog cAMP u urinu nakon primjene PTH.

5. Albrightova nasljedna osteodistrofija.

6. Nedostatak drugih endokrinih poremećaja.

Dakle, s pseudo-pseudo-hipoparatiroidizmom, genetski defekt G_salfa ne dovodi do razvoja potpune kliničke slike rezistencije na PTH, karakterističnu za pseudohipoparitiroidizam tipa Ia. Stoga se pretpostavlja da u slučaju pseudohipoparitiroidizma tipa Ia, uz smanjenje G_salfa još uvijek postoje neki genetski defekti koji određuju potpunu kliničku sliku bolesti.

B. Pseudohipoparitiroidizam tipa Ib

Biokemijski znakovi rezistencije na PTH su isti kao u pseudohipoparitiroidizmu tipa Ia. Autosomno dominantno nasljeđivanje. G aktivnost_salfa u crvenim krvnim stanicama je normalno. Albrightova osteodistrofija nije. Vjeruje se da je pseudohipoparatiroidizam tipa Ib uzrokovan defektom PTH receptora.

G. Pseudohipoparitiroidizam tipa Ic

Biokemijski znakovi rezistencije na PTH su isti kao u pseudohipoparitiroidizmu tipa Ia. Autosomno dominantno nasljeđivanje. G aktivnost_salfa normalna. Nasljedna osteodistrofija Albright i otpornost na mnoge hormone. U nekih bolesnika postoje defekti adenilat ciklaze. Moguće je da pseudohipoparatiroidizam tipa Ic također može biti posljedica defekata G_salfa, koje se ne otkrivaju postojećim metodama.

D. Pseudohipoparitiroidizam tipa II

Opisano je nekoliko varijanti ove rijetke forme otpornosti na PTH. Autosomno dominantno nasljeđivanje. Postoji hipokalcemija i hiperfosfatemija, ali nema nasljedne osteodistrofije Albrighta. Uvođenje PTH povećava izlučivanje nefrogenog cAMP, ali ne povećava koncentraciju fosfata u urinu. Kod nekih bolesnika normalizacija razine kalcija u serumu dovodi do povećanog izlučivanja fosfata kao odgovor na uvođenje PTH. Pseudohypoparathyroidism tip II je opisan u bolesnika s osteomalacije uzrokovane nedostatkom vitamina D. Na temelju toga, pretpostavlja se da je uzrok pseudohypoparathyroidism tipa II su naslijeđeni poremećaji metabolizma vitamina D.

E. Ostali oblici otpornosti na PTH. Opisano je nekoliko vrlo rijetkih bolesti s rezistencijom na endogeni i egzogeni PTH ili s rezistencijom samo na endogeni PTH. Kod ovih bolesti nisu identificirani genetski defekti karakteristični za različite vrste pseudohipoparatiroidizma.

1. Selektivna rezistencija bubrega na PTH. Osjetljivost bubrežnih tubula na PTH je smanjena ili je nema; osjetljivost koštanog tkiva na PTH nije narušena. Kao rezultat, 1,25 (OH) se ne sintetizira u bubrezima.₂D₃, povećava se izlučivanje kalcija i razina PTH_1-84 serum je značajno povišen. Radiografski prikaz kostiju pokazuje znakove teškog hiperparatiroidizma: fibrocističnog osteitisa, cista i smeđih tumora (vidi gore, poglavlje 24, str. VI. B.4). Ova se bolest naziva i pseudohipohiperparatiroidizam.

2. Otpornost na endogeni PTH. Kod ove bolesti, struktura PTH je umanjena. Ciljane stanice su otporne na endogeni PTH, ali osjetljive na egzogeni hormon. Ova se bolest naziva i pseudo-diopatski hipoparatiroidizam.

Opisana je bolest koštanog tkiva u kojoj je otpornost na PTH uzrokovana defektom u sintezi 1,25 (OH).₂D₃. Kratkotrajno liječenje kalcitriolom normalizira odgovor koštanog tkiva na PTH, ali ne dopušta obnovu koštane strukture.

XXII. Nedostatak magnezija. To je najčešći uzrok hipokalcemije. Značajan nedostatak magnezija dovodi do teške hipokalcemije. Kada se magnezij obnovi, razina kalcija brzo se normalizira.

A. Etiologija. Primarni nedostatak magnezija je posljedica nasljednih oštećenja u apsorpciji magnezija u crijevima ili reapsorpcije magnezija u bubrezima i rijetko se primjećuje. Mnogo češći sekundarni nedostatak magnezija. Uzroci sekundarnog nedostatka magnezija (u redoslijedu smanjenja učestalosti):

1. Alkoholizam u kombinaciji s pothranjenošću.

2. Smanjena apsorpcija magnezija u crijevu.

3. Dugotrajno liječenje tiazidnim ili diureticima u petlji.

4. Oštećena bubrežna funkcija.

6. Pogrešna parenteralna prehrana (prekomjerna parenteralna prehrana, odsutnost magnezija u hranjivoj smjesi).

B. Patogeneza hipokalcemije s nedostatkom magnezija određena je s dva glavna faktora: smanjenjem izlučivanja PTH i razvojem otpornosti na kosti i bubrege na PTH. S smanjenjem razine magnezija u serumu, kao i smanjenjem razine kalcija, izlučivanje PTH bi se moralo povećati. Međutim, s teškim nedostatkom magnezija, serumske razine PTH padaju. Vjeruje se da je supresija PTH izlučivanja u takvim slučajevima uzrokovana iscrpljenjem unutarstaničnih rezervi magnezija. Očigledno, nedostatak magnezija u stanicama inhibira adenilat ciklazu, za koju magnezij služi kao kofaktor. Rezistencija na PTH nije toliko važna za razvoj hipokalcemije i javlja se samo kod vrlo teškog nedostatka magnezija.

B. Klinička slika kod teškog nedostatka magnezija sliči kliničkoj slici hipokalcemije. Glavni simptomi: pospanost, mišićna slabost, epileptički napadi, aritmije, Chvostekov simptom.

1. Razina serumskog magnezija u 13C-aminopirinu pokazala je metabolizam 25 (OH) D₃ oštećena abnormalnom funkcijom jetre. Simptomi nedostatka 25 (OH) D₃, uzrokovana parenhimskom bolešću jetre, obično se manifestira s pothranjenošću.

b. Kolestatske bolesti, osobito primarna bilijarna ciroza, praćene su koštanim lezijama, kao što je osteomalacija. U isto vrijeme, obično postoji otpornost na uobičajene doze vitamina D. Stoga se smatra da u patogenezi koštanih lezija kod kolestatskih bolesti glavnu ulogu nema nedostatak vitamina D, nego neke druge čimbenike.

3. Sindrom poremećena apsorpcija. Nedostatak vitamina D nastaje zbog smanjene apsorpcije tvari koje su topive u mastima i zbog smanjene enterohepatičke cirkulacije metabolita vitamina D, posebice 25 (OH) D₃. Takvi poremećaji karakteristični su za Crohnovu bolest, ulcerozni enteritis i mogu se javiti nakon kirurških intervencija - gastrektomije, anastomotičkog nametanja između proksimalnog ileuma i proksimalnog kolona (metoda liječenja hiperlipoproteinemije).

4. Gubitak proteina. Metaboliti vitamina D transportiraju se krvlju prvenstveno u obliku vezanom za protein. Gubitak proteina u enteropatiji i nefrotskom sindromu često je praćen smanjenjem razine 25 (OH) D₃. Stoga enteropatiju i nefrotski sindrom mogu biti popraćeni metaboličkim bolestima kostiju. Treba imati na umu da se sekundarni metabolički poremećaji vitamina D mogu kombinirati s primarnim nedostatkom vitamina D.

5. Lijekovi. Antikonvulzivi, kao što su fenobarbital i fenitoin, ubrzavaju konverziju 25 (OH) D₃ u jetri do neaktivnih metabolita i time smanjuju razinu 25 (OH) D₃ u serumu. Kod produljene uporabe, ovi lijekovi mogu uzrokovati rahitis ili osteomalaciju. Za prevenciju i liječenje insolacije koriste ili propisane umjerene doze vitamina D (1000-3000 jedinica / dan).

1. Opće informacije. Razina 1,25 (OH)₂D₃ u serumu se povećala kod oko polovice bolesnika s primarnim hiperparatiroidizmom i korelirala sa stupnjem hiperkalciurije i učestalošću urolitijaze. Nasuprot tome, u hipoparatiroidizmu i raznim oblicima pseudohipoparatiroidizma, razina 1,25 (OH)₂D₃ pada, što dovodi do smanjenja apsorpcije kalcija u crijevu. Stoga su hipokalcemija i koštane lezije u hipoparatiroidizmu i pseudohipoparatiroidizmu podložne zamjenskom liječenju vitaminom D. Kod kroničnog zatajenja bubrega, sinteza 1,25 (OH)₂D₃ u tubulima se postupno smanjuje. Od 1.25 (OH)₂D₃ sintetiziran samo u bubrezima, dolazi do renalne osteodistrofije.

2. Vitamin D ovisni rahitis tipa I (rahitis s nedostatkom pseudovitamina-D). Rijetka je bolest s autosomno recesivnim nasljeđivanjem, zbog odsutnosti ili nedostatka alfa 1-hidroksilaze u bubrežnim tubulima. 25 (OH) D transformacija je prekinuta₃ 1,25 (OH)₂D₃, tako da je razina 1,25 (OH)₂D₃ u serumu smanjena. Za liječenje se kalcitriol uspješno primjenjuje u oralnim dozama od 0,5-3 μg / dan. Liječenje ergokalciferolom ili kalcifediolom je manje učinkovito.

3. Vitamin D ovisni rahitis tipa II naslijedi se autosomno recesivno i očituje se u djece s rahitisom i kod odraslih zbog osteomalacije. Opisani su sporadični i obiteljski oblici. Uzrok bolesti - defekt 1,25 (OH) receptora₂D₃ u ciljnim stanicama, tako da se naziva i nasljedna 1,25 (OH)₂D₃ -otporni rahitis. Razina 1,25 (OH)₂D₃ u serumu povećava se 5-50 puta; u nekim slučajevima postoji alopecija. Broj pacijenata otkrio je povredu 24-hidroksilazne aktivnosti 1-alfa-hidroksilaze; dok je razina od 24,25 (OH)₂D₃ serumski nizak ili uopće nije otkriven. Za liječenje rahita ovisnog o vitaminu D tipa II, velike doze ergokalciferola (40.000 - 80.000 jedinica / dan oralno) ili kalcitriola (10-25 µg / dan oralno) propisuju se zajedno s pripravcima kalcija.

4. rahitis otporan na vitamin D i osteomalaciju otpornu na vitamin D

a. Rahitis otporan na vitamin D generički je naziv za skupinu bolesti uzrokovanih poremećajem prijenosa fosfata u membrani, prvenstveno zbog reapsorpcije fosfata u bubrežnim tubulima. Rahitis otporan na vitamin D je najčešći tip nekompliciranog rahitisa u djece u Sjedinjenim Državama. Kod odraslih se bolesti ove skupine manifestiraju osteomalacijom. Poznate su obiteljske i sporadične varijante rahitisa otpornog na vitamin D.

b. Opći biokemijski znakovi različitih oblika rahitisa otpornih na vitamin D su hipofosfatemija, norkalcemija, normalna razina PTH, relativna (u usporedbi s razinom fosfora u krvi) povećanje izlučivanja fosfata. Smanjen je omjer maksimalne tubularne reapsorpcije fosfata / GFR. Razina 25 (OH) D₃ serum u normalnom rasponu, razina 1,25 (OH)₂D₃ obično je normalno ili malo smanjeno. Ponekad se bilježi selektivna aminoacidurija.

1) Hipofosfematički rahitis povezan s X-om (sinonimi: X-povezana hipofosfatemija, primarna hipofosfatemija) je najčešći oblik rahitisa otpornog na vitamin D. Ta se nasljedna bolest manifestira kada dijete krene hodati. Glavni simptomi su zaostajanje u rastu i deformacija kostiju nogu. Ponekad bolest djeteta odlazi bez liječenja, ali se ponovno javlja u odraslih, primjerice tijekom trudnoće i dojenja. Kod hipofosfatemičnih rhitisa povezanih s X ne postoji aminoacidurija. Bolest je uzrokovana mutacijama gena lokaliziranih na Xp22. Ti geni kontroliraju aktivnost Na / P-transfernog proteina u bubrežnim tubulima i crijevnom epitelu. Genetski defekt dovodi do smanjene reapsorpcije fosfata u tubulima bubrega i njegove apsorpcije u tankom crijevu. Iako bi hipofosfatemija trebala stimulirati sintezu 1,25 (OH)₂D₃, njegova razina u serumu je normalna ili niska. Osim toga, sinteza 1,25 (OH)₂D₃ ne povećava se pod utjecajem PTH. Prema tome, pretpostavlja se da metabolizam vitamina X može biti poremećen u hipofosfatemičnom rahitisu povezanom s X-om.

2) Autosomno dominantni hipofosfatemični rahitis se manifestira na isti način kao i hipofosfatemički rahitis povezan s X, ali uzrokovan je defektom gena na 12p13. Kod ove bolesti također je smanjen prijenos fosfata u bubrezima.

3) Autosomno recesivni hiperkalciourni hipofosfatemski rahitis karakteriziraju hipofosfatemija i normokalcemija, kao i povećano izlučivanje fosfata i kalcija. Razina 1,25 (OH)₂D₃ Povećana je apsorpcija kalcija u tankom crijevu. Razina PTH_1-84 u serumu smanjena. Klinička slika: kratki stas, znakovi rahitisa i osteomalacije; urolitijaza nije tipična. Bolest je uzrokovana mutacijama gena Na / P-transfernih proteina na 5. i 6. kromosomima.

d. Za liječenje svih oblika rahitisa otpornih na vitamin D, koriste se pripravci fosfora i vitamina D. Da bi se održala normalna razina fosfora dugo vremena, najčešće se koriste kalijev fosfat ili kombinirani pripravci kalijevog fosfata i natrijevog fosfata. Fosfati (u smislu fosfora) se primjenjuju oralno; djeca, 60–90 mg / kg / dan, odrasli - do 4 g / dan, u nekoliko doza. Kalcitriol se propisuje oralno u dozi od 0,5-1 μg / dan.

5. Paraneoplastična osteomalacija. Posljednjih godina ovaj paraneoplastični sindrom postaje sve češći. Obično se javlja kod benignih neoplazmi mezenhimalnog podrijetla, ali se također može primijetiti kod malignih neoplazmi. Opisani su sljedeći tumori koji uzrokuju paraneoplastičnu osteomalaciju: maligni i benigni mezenhimi, osificirajući i neoksidirajući fibromi, hemangiomi, osteoidi divovskih stanica, neuromi, neurofibrome, rak prostate.

a. Patogeneza. Tumor tvori jednu ili više tvari koje potiskuju prijenos tubularnog fosfata i sintezu 1,25 (OH)₂D₃ u proksimalnim tubulima.

b. Klinička slika i biokemijski znakovi. Bol u kostima, patološki prijelomi ili pseudo-frakture, hipofosfatemija, norkalcemija (ponekad hipokalcemija) na pozadini povećane aktivnosti alkalne fosfataze. Razina 1,25 (OH)₂D₃ serum smanjen u usporedbi sa stupnjem hipofosfatemije. Povećano izlučivanje fosfata; omjer maksimalne tubularne reapsorpcije fosfata / GFR je smanjen.

u. Liječenje. Nakon uklanjanja tumora, znakovi paraneoplastične osteomalacije uvijek nestaju. Prije operacije gotovo svi pacijenti pokazuju otpornost na vitamin D. Ako je operacija kontraindicirana ili nemoguća, propisuju se pripravci fosfora i kalcitriola. Ovaj tretman omogućuje vam da smanjite bol i uklonite osteomalaciju kod mnogih pacijenata s neoperabilnim tumorima.

XXV. Liječenje hipokalcemije. Glavna metoda - imenovanje kalcija ili vitamina D lijekova unutar. U liječenju hipoparatiroidizma potrebno je eliminirati hipokalcemiju izbjegavajući hiperkalcemiju. Krajnji cilj liječenja je održavanje razine ukupnog kalcija u serumu u rasponu od 2,1-2,4 mmol / l uz izlučivanje kalcija

http://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/endocrinology/Lavin/24.php