Indukcija sekundarnih leukemija upotrebom citostatika uretana, melfalana, azotioprina, ciklofosfana (uključujući i kombinaciju s zračenjem) poznata je već više od 30 godina. Većina alkilirajućih lijekova je učinkovita kao citostatika u bilo kojem stadiju staničnog ciklusa i jednako su toksični i za stanice koje se razmnožavaju i za odmor.
Lijekovi iz ove serije uključuju embihin, klorbutin, dopan, sarkolizin, melfalan, mielobromol, mielosan, imifos, CCNU, BCNU i druge.Prekomjeran rizik od leukemije induciran alkilirajućim lijekovima je za red veličine veći od spontane razine, budući da se 4-6% pacijenata uspješno liječi o drugim novotvorinama.
Rizik je veći kod primjene melfalana i busulfana, kao iu kombiniranoj terapiji s mustardgenom i procarbazinom ili vinkristinom i prokarbazinom. Značajno niži rizik za terapijske režime koji uključuju ciklofosfamid. Kombinacija alkilirajućih lijekova s radijacijskom terapijom, koja je korištena u nedavnoj prošlosti u liječenju LH, pokazala se najnepovoljnijom.
Sekundarne leukemije mogu imati patogenetsku sličnost s zračenjem, budući da je citogenetski učinak citostatika, posebice alkilirajućih sredstava, sličan zračenju. Distribucija latentnog razdoblja sekundarnih leukemija je blizu lognormalnom, kao i za radijacijsku leukemiju. Rijetki slučajevi se klinički manifestiraju u roku od godinu dana, maksimalna učestalost javlja se 4-6 godina nakon citotoksične terapije, a padajući dio krivulje se proteže na 15-20 godina.
Opažena je ovisnost o dozi: prekomjerni rizik od razvoja sekundarne leukemije pozitivno korelira s kumuliranom dozom alkilirajućih sredstava. Postoje znakovi slabljenja učinka tijekom kronične izloženosti: prekid terapije s alkilirajućim agensima samo 1 mjesec s naknadnim zračenjem značajno smanjuje rizik od sekundarne leukemije. Kao i kod radijacijske leukemije, svi oblici koji se manifestiraju kao sekundarne leukemije nalaze se među spontanim bolestima.
Za ionizirajuće zračenje i alkilirajuće agense, alternativne skupine nozoloških oblika hemoblastoze koje mogu ili ne moraju biti inducirane pod njihovim utjecajem su gotovo identične.
Sekundarne mijeloblastične leukemije nakon autologne transplantacije koštane srži (TCM) u bolesnika s LH ili NHL zabilježene su u 9-18% slučajeva uspješne transplantacije s kasnijom kliničkom manifestacijom (nakon 10-20 godina). Značajan čimbenik u indukciji leukemije bila je prethodna citostatska terapija TCM, a ne postupci koji se pripremaju za TCM.
Antitumorska terapija je glavni fiksni uzrok sekundarne AML u djece. Uloga genetske osjetljivosti na bolest je upitna, jer su slučajevi otkrivanja sekundarne AML s prirođenim mutacijama u TP53, Rb, WT-1 i drugim tumorskim supresijskim genima iznimno rijetki. Problem sekundarnih leukemija u tri paralelne epidemiološke studije provedene prema jedinstvenoj metodologiji u SAD-u i Kanadi dobio je zanimljiv razvoj.
U sekundarnoj AML, nakon kemoterapije, DNA enzim topoizomeraza II (DNA T II) je inhibiran. U tom smislu, epidemiolozi su razmotrili hipotezu o ovisnosti početka OL-a kod djeteta o učincima na majku tijekom trudnoće prehrambenih aditiva i lijekova koji inhibiraju ovaj enzim. Ispitano je ukupno 771 majka, 303 bolesnika s NL djeteta i 460 djece koja su formirala kontrolnu skupinu. Nije pronađena značajna veza između potrošnje DNA-T II inhibitora i SVE bolesti, međutim, za AML, odnos je bio statistički značajan i postojala je tendencija da se relativni rizik poveća u skupinama koje su konzistentne u razini potrošnje DNA-T II inhibitora.
U djece i odraslih postoje dva oblika sekundarne akutne mijeloblastične leukemije (AML):
• Nakon liječenja s AML alkilirajućim agensima, obično se javlja nakon 2-7 godina. Faza mijelodisplastičnog sindroma (MDS) često prethodi. Leukemija je slabo diferencirana i karakterizirana je kromosomskim abnormalnostima: del (7), 7q-, del (5) ili 5q-. Rizik bolesti izravno ovisi o dozi lijeka, starosti pacijenta, dodatnoj radioterapiji i splenektomiji;
• nakon liječenja s DNA-T II inhibitorima (epipodofilotoksini, antraciklini, bis-2,6-dioksipiperazin i druga sredstva za interkaliranje DNA) dolazi do pojave AML-a kada je izložena nekoliko mjeseci ili godina, obično bez faze prije leukemije. Kromosomske anomalije uglavnom uključuju MLL (ALL1) gen u području llq23. Ovaj oblik sekundarne AML osjetljiviji je na indukcijsku kemoterapiju od prethodne, međutim, u ovom slučaju uspjeh se rijetko postiže.
U 22 od 493 bolesnika s NHL koji su liječeni transplantacijom autolognih matičnih stanica na Sveučilišnoj bolnici u Teksasu 21 mjesec, razvijena je perzistentna citopenija i najmanje jedna stanična linija s morfološkim ili citogenetskim znakovima prolaznog MDS ili AML. Čimbenici rizika bili su prije uporabe fludarabina i ciklofosfamida i etopozida kao kondicionirajućih kandži.
Procjena rizika od leukemije u vezi s uzimanjem lijekova koji nemaju citostatski učinak. Analiza 376 slučajeva NHL-a i odgovarajuće kontrolne skupine pokazala je značajno povećanje rizika za pojedince koji uzimaju antibiotike: bilo više od 36 tečajeva ili više od 366 dana (RR 2,66; CI 95%: 1,35-5,27). Razlog liječenja su uglavnom respiratorne infekcije i zubna patologija.
Specifični doprinos kronične upale i antibiotika nije diferenciran. Objavljene su publikacije o mogućnosti sekundarne akutne limfoblastne leukemije u djece nakon terapije, uključujući hormone rasta.
Među 27.290 žena u postmenopauzi (Iowa, SAD), tijekom 7 godina praćenja, otkriveno je 131 slučaj NHL-a. Analizirani su podaci o upotrebi aspirina i drugih nesteroidnih analgetika, kao i prisutnosti reumatoidnog artritisa ili osteoartritisa. Za one koji su uzimali samo aspirin, relativni rizik od NHL bio je 1,71 (CI 95%: 0,94–3,13), a samo drugi analgetici - 2,39 (95%: 1,18–4,83). Za one koji su uzimali obje vrste lijekova, PR je bio 1,97 (CI 95%: 1,06-3,68).
To ukazuje na to da su drugi nesteroidni analgetici vodeći čimbenik. Dijagnoza reumatoidnog artritisa označila je relativni rizik od NHL 1,75 (CI 95%: 1,09-2,79), dok je osteoartritis 1,06 (CI 95%: 0,67-1,68).
Multivarijatna analiza pokazala je da su drugi nesteroidni analgetici faktor rizika za NHL, neovisno o drugim analiziranim parametrima.
http://meduniver.com/Medical/gematologia/lekarstvennie_leikozi.htmlleukoze
Leukemija je pojam koji objedinjuje brojne tumore hematopoetskog sustava, koji nastaju iz hematopoetskih stanica i utječu na koštanu srž. Podjela leukemija na dvije glavne skupine - akutnu i kroničnu - određena je strukturom tumorskih stanica: akutne uključuju leukemije, čiji je stanični supstrat zastupljen blastima, a kronične su one leukemije, gdje se većina tumorskih stanica diferencira i MORA: uglavnom zrelih elemenata. Trajanje bolesti ne određuje dodjelu leukemije skupini akutnih ili kroničnih.
Etiologija, patogeneza. Uzrok akutne leukemije i kronične humane mijeloidne leukemije može biti kršenje sastava i strukture kromosomskog aparata, i naslijeđene i stečene pod utjecajem određenih mutagenih čimbenika. Jedna od njih je ionizirajuće zračenje. Lokalno frakcionirano rendgensko zračenje kralježnice zbog spondiloze u ukupnoj dozi od 2250 zadovoljava povećanjem rizika od razvoja akutne leukemije 150 puta.
Uzrok razvoja leukemije je i djelovanje kemijskih mutagena. Dokazano je povećanje akutne leukemije među osobama izloženim benzenu, kao i
među pacijentima koji su primili dugotrajne citostatske imunosupresante (imuran, ciklofosfamid, leukeran, sarkolizin itd.); incidencija akutne leukemije
kontingent pacijenata se povećava stotine puta. Do danas su se nakupili dokazi o akutnoj mijeloblastnoj leukemiji, akutnoj eritromelozi u pozadini
dugotrajnu kemoterapiju za kroničnu limfocitnu leukemiju, Waldenstromovu makroglobulinemiju, mijelom i druge limfne leukemije. Prikazane su predrasude
uloga nasljednih defekata u mijeloidnim i limfnim tkivima koji sugeriraju leukemiju. Opisana su opažanja dominantnog i recesivnog nasljeđivanja kronične limfocitne leukemije, niska incidencija ove leukemije je zabilježena u nekim etničkim skupinama i povećana kod drugih. Češće se u tim slučajevima nasljeđuje samo leukemija, nego povećana varijabilnost - nestabilnost kromosoma, što predisponira matičnu mijeloidnu i limfnu stanicu na leukemijsku transformaciju.
Kromosomska analiza omogućila je da se utvrdi da za svaku leukemiju postoji preseljenje cijelog tijela klonom tumorskih stanica leukemije - potomci
jedna izvorno mutirana stanica. Nestabilnost genotipa malignih stanica u leukemiji uzrokuje pojavu u originalnom tumorskom klonu
Odabrani su novi klonovi, među kojima su u procesu vitalne aktivnosti organizma, kao i pod utjecajem terapeutskih sredstava, odabrani naj autonomniji klonovi. Ova pojava objašnjava progresiju leukemije, njihovo povlačenje iz kontrole citostatika.
Akutna leukemija. Prema morfološkim (citokemijskim) kriterijima razlikuje se 10 glavnih oblika akutne leukemije: limfoblastični, mijeloblastični, promijelocitni,
mijelomonoblastni, monoblastični, megakaryoblastični, eritromijelozni, plazmablastični. ne-diferencirana, akutna leukemija niskog stupnja. Sve akutne leukemije karakterizira povećana "bezrazložna" slabost; bolest, ponekad kratak dah, vrtoglavica, uzrokovana anemijom. Povećani limfni čvorovi, jetra i slezena u proširenoj fazi ne pojavljuju se u svim oblicima akutne leukemije, ali se mogu razviti bez obzira na oblik akutne leukemije u terminalnom stadiju. Bolnost kostiju pri kuckanju, ovisno o infiltraciji tkiva s leukemijskim stanicama, ukazuje na porast u procesu.
Hemoragijski sindrom nije rijetkost, prvenstveno zbog trombocitopenije: mukoznog krvarenja, petehijalnog osipa na koži, osobito donjih nogu. Infiltrati leukemijskih eksplozija mogu se pojaviti u plućima, miokardiju i drugim tkivima i organima.
Dijagnoza akutne leukemije temelji se na podacima iz citološke studije krvi i koštane srži, koja detektira visoke pro-blastne stanice. Rano
njihove faze u krvi ne moraju biti, često citopenija; Za dijagnozu je potrebna punkcija koštane srži koja se, ako je potrebno, može obaviti ambulantno. U koštanoj srži postoji visok (desetak posto) sadržaj blasta u svim akutnim leukemijama, s iznimkom akutne niske postotka leukemije, u kojoj već nekoliko mjeseci postotak blastnih stanica u krvi i koštanoj srži može biti manji od 15-20; i u koštanoj srži s ovim oblikom; U pravilu je postotak eksplozija manji nego u krvi.
Oblik akutne leukemije utvrđen je histokemijskim metodama. Najčešći oblik akutne leukemije u odraslih je mijeloblastična i mijelomonoblastična leukemija. Na početku bolesti u ovim oblicima, jetra i slezena su obično normalne veličine, limfni čvorovi nisu povećani, međutim, duboka granulocitopenija, anemija i trombocitopenija nisu rijetki. Blast stanice imaju strukturirane jezgre s osjetljivim setiochromatinom, često nekoliko malih nukleola; Citoplazma Blast stanica sadrži azurofilne zrnatosti ili Auer tijela, koji daju pozitivnu reakciju na peroksidazu i lipide. U slučaju mijelomonoblastične leukemije, u citoplazmi se otkrivaju ne samo ove supstance, već i alfa-naftilesteraze, karakteristične za elemente monocitne serije, koje inhibira natrijev fluorid.
Akutna limfoblastna leukemija češća je u djece. U pravilu se od samog početka odvija s limfadenopatijom, povećanom slezenom, osalgijom. U krvi na početku
može se javiti samo blaga normokromna anemija. Blast stanice imaju zaobljenu jezgru s osjetljivom mrežom kromatina i 1-2 nukleusa zrnate citoplazme NARROW. Uz CHIC reakciju u citoplazmi, detektiraju se kockice glikogena. ogrlica koja se nalazi oko jezgre. To treba naglasiti. da se pri izvođenju programa liječenja (vidi dolje) da se oporavi na 50
djeca. U tom slučaju, oporavak znači remisiju od 5 ili više godina.
Akutna promijelocitna leukemija je vrlo rijetka i do nedavno je karakterizirana brzinom protoka. Karakterizira ga ozbiljno krvarenje i ipofibrinogenemija. Limfni čvorovi, jetra i slezena se obično ne povećavaju. Kod hemogramske anemije, teške trombocitopenije, u koštanoj srži veliki postotak atipičnih eksplozija. Blast stanice različitih veličina i oblika imaju citoplazmu. gusto popunjena u nekim stanicama s velikim purpurno-smeđim zrnom, smještenim na jezgri, u drugim - s malim obilnim azurofilnim zrnom; telad Auera nije neuobičajena. Granularnost sadrži kisele sulfatirane mukopolisaharide.
Jezgre tih leukemijskih stanica u krvi često imaju bipetalni oblik, a češće ih je teško razlikovati zbog obilja zrna u citoplazmi. Neposredni uzrok smrti kod bolesnika s akutnom promijelocitnom leukemijom najčešće je moždano krvarenje. Akutna monoblastična leukemija je relativno rijetka. Tipičan nastanak ovog oblika malo se razlikuje od mijeloblastičnog, a čest simptom je hiperplazija sluznice zubnog mesa uslijed proliferacije leukemije u njima. U krvi granulocitni nicati mogu biti relativno sačuvani, mnogi zreli u većem ili manjem stupnju malformiranih monocita. Blast stanice imaju strukturalnu jezgru u obliku graha s nekoliko nukleola i sivkasto-plavu citoplazmu, ponekad s oskudnom azurofilnom zrnatošću. Otkrivena je citokemijski pozitivna reakcija na alfa-naftil-esterazu, potisnuta natrijevim fluoridom, koja je slabo pozitivna reakcija na peroksidazu i lipide.
U serumu i urinu ovih bolesnika razina lizozima je visoka. Akutnu plazmablastičnu leukemiju karakterizira pojava plazmablasta i plazma stanica u koštanoj srži i krvi s obilježjima staničnog atima: serpentina; zajedno s njima mnogo nediferenciranih eksplozija. Karakteristični citokemijski znakovi ovog oblika akutne leukemije su nepoznati; njegova značajka je detekcija paraproteina u serumu. Često su izraženi ekstramedularni leukemični žarišta - povećani limfni čvorovi, jetra, slezena, leukemija u koži, testisi.
Akutna megakaryoblastična leukemija je vrlo rijetka, karakterizirana je prisutnošću u koštanoj srži i krvi megakaryoblasta - stanica s blastom, ali hiperkromnom jezgrom, uskom citoplazmom s filamentoznim BbIpocT alu, kao i nediferenciranim blastama. Često u krvi i koštanoj srži postoje ružni megakariociti i fragmenti njihovih jezgri. Karakteristična je trombocitoza (više od 100 • 104 V) μl). Akutna eritromiloza je relativno rijetka. Bolest je karakterizirana hiperplazijom crvenih krvnih stanica bez znakova nagle hemolize. Klinički simptomi: progresija normalne ili hiperkromne anemije bez retikulocitoze (obično do 2%), nejasna ikteričnost zbog razgradnje eritrokariocita, povećanje leukopenije i trombocitopenije. U koštanoj srži povećava se sadržaj crvenih krvnih stanica uz prisutnost višestrukih eritroblasta integriranih blast stanica. Za razliku od drugih oblika akutne leukemije, tumorske stanice crvenog reda često se razlikuju od stadija oksifilnih normocita ili do eritrocita.
Akutni eritromijeza često se pretvara u akutni mijeloblast, rijetko u mijelomonoblastičnu leukemiju. Neuroleukemija je jedna od čestih komplikacija akutne leukemije, rjeđe kronična mijelopekeoza. Neuroleukemija je leukemijska lezija (infiltracija) živčanog sustava. Posebno često se ova komplikacija javlja kod akutne limfoblastične leukemije u djece, rjeđe kod drugih oblika akutne leukemije. Pojava neuroleukemije posljedica je metastaziranja leukemijskih stanica u membrane mozga.
i kičmena moždina. Klinika neuroleukemije sastoji se od meningealnih i hipertenzivnih sindroma. Označite trajnu glavobolju, povraćanje, letargiju, razdražljivost. Otkriti oticanje diska vidnog živca, nistagmus, strabizam i druge znakove oštećenja kranijalnih živaca i mengealnih znakova. U cerebrospinalnoj tekućini visoka citostoza. Detekcija visoke citoze i blastnih stanica u cerebrospinalnoj tekućini je rani znak neuroleukemije nego što je opisana klinička slika.
Liječenje leukemije. Kod akutne leukemije bolesnicima je indicirana hitna hospitalizacija. U nekim slučajevima, točna dijagnoza može biti citotoksični tretman ambulantno. Kod akutne leukemije, patogenetska terapija se koristi za postizanje remisije uz pomoć kombinirane primjene citotoksičnih lijekova kako bi se postigla remisija.
uklanjanje svih otvorenih i sumnjivih leukemijskih žarišta, uz mogućnost teške hematopoetske depresije.
Remisija u akutnoj leukemiji je stanje u kojem je razina trombocita u krvi iznad 10 • 104 V 1 µl, leukociti iznad 3 • 103 u 1 µl, Blastici u koštanoj srži su manje od 5%, a limfne stanice su manje od 30%, nema koštane srži leukemijski proliferati. Kod djece s akutnom limfoblastnom leukemijom, obvezni kriterij za potpunost remisije je normalni sastav cerebrospinalne tekućine.
Kod akutne limfoblastične leukemije u djece, kombinacija vinkristina, koja se primjenjuje u dozi od 1,4 mg / m2 (ne više od 2 mg) 1, najučinkovitija je za postizanje remisije.
tjedno u / u, i prednizon, koji se daje dnevno u tabletama u dozi od 40 Ivfr / M2. Ovom terapijom remisija se postiže u oko 95% djece u 4-6 tjedana. Već u razdoblju postizanja remisije započinje profilaksa neuroleukemije: prvu spinalnu punkciju treba obaviti sljedećeg dana nakon postavljanja dijagnoze akutne limfoblastične leukoe, a istovremeno se intralumpalno primjenjuje metotreksat (ametopterin) u dozi od 12,5 mg / m>. svaka 2 tjedna do primanja remisije. Nakon što se postigne remisija, provodi se poseban profilaktički tijek, uključujući i zračenje glave u dozi od 2400 s dva lateralna polja s hvatanjem 1 i II vratnih kralješaka, ali s ožiljcima oka, usta, cijelim područjem skeleta lica i istodobno 5 puta (3 tjedna ozračenja) a) intra-lumbalno davanje metotreksata u istoj dozi (12,5 mg / m2). Ako se neuroleukemija dijagnosticira tijekom lumbalne punkcije, profilaktičko zračenje glave se poništava, neuroleukemija se liječi intralumbarnom primjenom dva citotoksična lijeka: metotreksag u dozi od 10 mg / m2 i citosara, koji se započinje dozom od 5 mg / m i postupno povećava dozu na 30 mg / m2.
U razdoblju remisije akutne limfoblastne leukemije u djece, provodi se kontinuirana citostatska terapija ili s tri citostatska lijeka [6-merkaptopurin (50 mg / m2 dnevno), ciklofosfamid (200 mg / m2 1 put tjedno), metotreksat (20 mg / m2 1 put po tjednu). tjedna)] ili na određenim programima, uključujući veći broj citotoksičnih lijekova; Liječenje traje 31 / 0-5 godina.
Kod akutne mijeloblastne leukemije i drugih oblika leukemije, citostatska kombinacija VAMP-8-dnevnog ciklusa je učinkovita i lako se podnosi (metotreksat - 20 mg / m2 IV u 1. i 4. danu tečaja, vinkristin - 2 mg po Drugi dan liječenja in / in, 6-merkaptopurin - 60 mg / m2 dnevno od 1. do 8. dana, prednizon - 40 mg / m2 dnevno od 1. do 8. dana u tabletama). Ponovite postupak nakon 9 dana pauze. Primijeniti i druge kombinacije citostatika koji uključuju citosar i rubomicin, citosar, ciklofosfamid, vinkristin i prednizolon (COAP) itd.
Kod akutne promijelocitne leukemije najučinkovitije su kombinacije koje uključuju rubomice i prednizon, citosar i rubomicin. Razvoj diseminiranih
intravaskularna koagulacija u ovom obliku akutne leukemije čini potrebnim korištenje takvih načina suzbijanja kao kontracepcije (100.000 IU ili više dnevno)
i heparin [(5-10) 103 U dnevno].
Tijekom mijelodepresije najvažniji elementi terapije održavanja su, s jedne strane, ublažavanje trombocitopenijskog krvarenja.
transfuzije trombocita, 3-4 doze 2 puta tjedno (pripremljene od jednog donora), s druge strane, suzbijanjem infektivnih žarišta antibiotskom terapijom.
Kako bi se spriječile infektivne komplikacije bolesnika s akutnom leukemijom, u kojima je razina leukocita u krvi manja od 1000 stanica u 1 μl, treba ih smjestiti u aseptičnu komoru. Zrak u takvom odjelu je ozračen ultraljubičastim svjetiljkama 16 sati, medicinsko osoblje na ulazu u odjel stavlja sterilne pokrivače za čizme, kapu, masku, rukama rukuje otopinom kloramina.
U razdoblju remisije u svim oblicima akutne leukemije, isključujući dječju akutnu limfoblastičnu leukemiju, koja je spomenuta posebno,
citostatskom terapijom, uglavnom one kombinacije citotoksičnih lijekova s kojima je postignuta remisija. Kombinacije lijekova mogu
alternativno, promijenite, ako ne možete u potpunosti kontrolirati proces.
Kronična leukemija, limfocitna leukemija, mijelopekeoza, mijelom, eritremija su češći, kronična subleukemijska mijeloza (osteomieloskleroza, mijelofibroza), kronična monocitna leukemija, Waldenstromska makroglobulinemija.
Kod kronične mijeloidne leukemije tumorski proces utječe na granulocitne klice koštane srži i klice trombocita i eritrocita. Predak tumora je prekursorska stanica mijelopoeze. Proces se može proširiti na jetru, slezenu, a na terminalnom stupnju može biti zahvaćeno bilo koje tkivo. U kliničkom tijeku kronične mijeloične leukemije razlikuju se razmještene i terminalne faze. Na početku uznapredovalog stadija, pacijent nema nikakvih pritužbi, slezena nije povećana ili blago povećana, sastav periferne krvi je promijenjen. U ovoj fazi dijagnoza se može napraviti analizom "nemotivirane" prirode neutrofilne leukocitoze s pomakom u formuli u mijelocite i promijelocite, otkrivajući povećan odnos leuko / eritro u koštanoj srži i "Philadelphia" kromosom u krvnim granulocitima i stanicama koštane srži.
U trefinu koštane srži već u tom razdoblju, u pravilu, gotovo se zamjenjuje masno tkivo mijeloidnim tkivom. Razvijena faza može trajati prosječno 4 godine. Pravilnom terapijom stanje pacijenata ostaje zadovoljavajuće, zadržavaju sposobnost za rad, vode normalan život s ambulantnim praćenjem i liječenjem. U terminalnom stadiju, tijek kronične mijeloične leukemije poprima obilježja maligniteta: visoka temperatura, ubrzana progresivna iscrpljenost, bol u kostima, teška slabost, otečeni limfni čvorovi i brzo povećanje slezene. Za ovu fazu karakterističan je izgled i brz rast znakova potiskivanja normalnih izdanaka hemopoeze: anemija, tromboza, pojačani hemoragijski sindrom, granulocitopenija, upalna infekcija, nekroza sluznice, moguća u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta. Najvažnija hematološka značajka terminalnog stadija kronične mijeloične leukemije je blastna kriza - povećanje sadržaja blastnih stanica u koštanoj srži i krvi (prvo često više mijeloblasta, zatim nediferenciranih blasta). U terminalnom stadiju, u više od 80% slučajeva, određuje se pojavljivanje klonova aneuploidnih stanica, hematopoetskih stanica koje sadrže abnormalan broj kromosoma.
Očekivano trajanje života pacijenata u ovoj fazi često ne prelazi 6 do 12 mjeseci, a liječenje kronične mijeloične leukemije provodi se od trenutka postavljanja dijagnoze. U uznapredovalom stadiju učinkovita je terapija mielosanom, koji se primjenjuje u dozi od 2-6 mt dnevno, ovisno o broju leukocita u krvi. Liječenje se provodi ambulantno. Uz neučinkovitost mijelosana, propisan je mielobromol. Sa značajnom splenomegalijom, slezena se može ozračiti.
Kada se proces odvija u terminalnom stadiju, koriste se kombinacije citostatičkih lijekova, koji se obično koriste za liječenje akutne leukemije: vinkristin i prednizolon, VAMP, citosar i rubomicin. Na početku terminalnog stadija, mielobromol je često učinkovit. Kronična limfocitna leukemija je benigni tumor imunološkog sustava; osnova tumora su morfološki zreli limfociti.
Početak bolesti je često nemoguće odrediti: usred potpunog zdravlja i nedostatka neugodnih subjektivnih osjećaja kod pacijenta, u krvi se nalazi mala, ali postupno povećana limfocitoza. U ranim fazama, broj leukocita može biti normalan. Karakteristični simptom bolesti
otečene limfne čvorove. Ponekad se njihovo povećanje otkrije istodobno s promjenama u krvi, a ponekad se pojavljuje i kasnije. Povećana slezena je čest simptom; manje je vjerojatno da će povećati jetru. U krvi, uz povećanje limfocita, prisustvo pojedinačnih prolimfocita i ponekad rijetkih limfoblasta, takozvane Humprechtove sjene često su karakteristične za kronične limfocitne leukemije - jezgre limfocita koje su uništene tijekom pripreme razmaza, u kojima se mogu vidjeti nukleoli među komadima kromatina. U uznapredovalom stadiju bolesti, sadržaj neutrofila, trombocita i crvenih krvnih stanica dugi niz godina može ostati na normalnoj razini. U koštanoj srži s kroničnom limfocitnom leukemijom nalazi se visok postotak limfocita.
Razvoj bolesti često je praćen smanjenjem ukupne razine gama globulina. Inhibicija humoralnog imuniteta očituje se čestim zaraznim
komplikacije, osobito upale pluća. Još jedna česta komplikacija je citopenija, najčešće anemija i trombocitopenija. Ova komplikacija može biti posljedica izgleda
autoantitijela protiv eritrocita i trombocita ili protiv eritro-kariocita i megakariocita. Ali to nije jedini mehanizam citopenije u kroničnoj limfopeikozi; možda suzbijajuće djelovanje limfocita (osobito T-limfocita) na prekursorske stanice eritropoeze ili trombocitopoeze.
Rijetko se promatra terminalni stadij kronične limfocitne leukemije, koji se manifestira rastom sarkoma ili blastnom krizom, a posebno je rijetka blastična kriza. Razvoj limfosarkoma može biti praćen promjenom limfocitoze u krvi neutrofilijom.
Poseban oblik kronične limfocitne leukemije je leukemija stanica kose, u kojoj limfociti imaju homogenu jezgru koja nalikuje na nukleus eksplozije, vilozni izdanci citoplazme. Citoplazma tih stanica sadrži mnogo kisele fosfataze, otporne na djelovanje vinske kiseline. Kliničku sliku leukemije dlakavih stanica karakterizira povećana slezena i blagi porast perifernih limfnih čvorova i izražena citopenija.
Poseban oblik je kronična limfocitna leukemija s kožnim lezijama - oblik Cesara i. Proces često počinje s kožnim lezijama, pruritusom, s pojavom lokalnih limfnih infiltrata ispod epidermisa, koji tada mogu postati totalni. Limfocitoza i postotak malformiranih limfocita u krvi postupno se povećavaju. To su obično velike ćelije s hrapavim obrisima jezgre strukture u obliku petlje, ali stanice mogu biti male s jezgrom u obliku graha.
Dokazana povezanost ovih limfocita s T-stanicama. Limfadenopatija može biti mješovite prirode: reaktivno se povećavaju samo limfni čvorovi
zbog infekcije na koži, druge zbog njihove leukemijske infiltracije. Slezena se može povećati tijekom bolesti.
Liječenje kronične limfocitne leukemije, koja se manifestira rastom leukocitoze, umjerene limfadenopatije, započinje primjenom klorbutina. Sa značajnim limfnim čvorovima koji koriste ciklofosfamid. Terapija steroidima propisana je u slučaju pojave autoimunih komplikacija, hemoragičnog sindroma i
neučinkovitost pojedinih citotoksičnih lijekova (u potonjem slučaju klorbutin se ponekad kombinira s prednizonom ili ciklofosfamidom s prednizonom). Dugotrajna uporaba steroida za kroničnu limfocitnu leukemiju je kontraindicirana. U slučaju značajne gustoće perifernih limfnih čvorova, uključenost u proces
limfni čvorovi trbušne šupljine uspješno koriste kombinacije citostatičkih lijekova kao što su VAMP ili uključujući ciklofosfamid, vinkristin ili vinblastin i prednizolon (SOR ili SUR). Slezena je ozračena (u dozama od 600 do 900 rad), limfnim čvorovima i koži. Jedan od načina liječenja autoimune citopenije u kroničnoj limfocitnoj leukemiji je splenektomija. Od posebne je važnosti liječenje infektivnih komplikacija. Nedavno se za liječenje limfocitne leukemije s visokom razinom leukocitoze i citopenijom koristi leukophereza.
Pacijenti s kroničnom limfocitnom leukemijom dugi niz godina održavaju dobro zdravlje i sposobnost za rad. Kronična monocitna leukemija je rijedak oblik leukemije, koju karakterizira visoka monocitoza u perifernoj krvi (20-40% s normalnim ili malo povećanim brojem leukocita). Zajedno sa zrelim monocitima u krvi
postoje pojedinačni promonociti. U koštanoj srži postotak monocita neznatno se povećava, ali se u trepanu uočava hiperplazija tkiva koštane srži s difuznom proliferacijom monocitnih elemenata. U krvi i urinu bolesnika prisutan je visok sadržaj lizozima. U 50% slučajeva palpira se slezena.
Dugoročno uspješan tijek kronične monocitne leukemije može se zamijeniti terminalnim stadijem procesa, koji ima iste značajke kao terminalni stadij kronične mijeloične leukemije. U razvijenom stadiju, proces ne zahtijeva posebno pečenje, samo s dubokom anemijom, nužna je povremena transfuzija crvenih krvnih stanica, koja se može obavljati ambulantno.
Naši kontakti
Radno vrijeme
Ponedjeljak - nedjelja: 9: 00–19: 00
Liječenje akutne leukemije
Liječenje akutne leukemije
Hitno liječenje citotoksičnim lijekovima i samo pod posebnim programima.
Cilj liječenja akutne leukemije je postići i maksimizirati produljenje poboljšanja ili oporavka.
Akutna limfoblastna i nediferencirana leukemija u djece. Tretman se provodi prema programima (koje su razvili različiti autori), koji omogućuju da više od 50% djece održava poboljšanje više od 5 godina.
Poboljšanje se postiže za 4 do 6 tjedana uz korištenje jedne od 3 sheme, treba napomenuti da su ti programi uvedeni već 1980.-1990. i još nisu izgubili svoju važnost.
Vincristine 1,4 mg / m 2 1 put u 7 dana intravenozno, prednizon 40 mg / m2 po danu (u režimima predviđenim za 4-6 tjedana, prednizon se otkazuje za 6-8 dana).
Vincristine 1,4 mg / m 2 1 put u 7 dana intravenozno, prednizon 40 mg / m2 na dan, rubomicin 60 mg / m2 tijekom 2 dana uzastopno 2. tjedna terapije (10. i 11. prvih dana tečaja).
Vincristine 1,4 mg / m 2 1 puta 7 dana intravenozno, prednizon 40 mg / m2 po danu, L-asparaginaza 10 dana na 100 U / kg dnevno intravenski nakon 4-6 tjedana primjene vinkristina i prednizolona (ako nema potpunog učinka).
Kod neuspjeha liječenja prema shemi 1 za 4-6 tjedana (u osoba mlađih od 10 godina) propisano je liječenje prema shemi 2 ili 3.
U nedostatku učinka liječenja prema shemama, liječnik propisuje kombinacije s onkovinom ili vinblastinom.
Tečajevi sidrenja provode se 1-3 puta, ovisno o važnosti narušavanja stanja liječenja tijekom perioda poboljšanja, dužini tog perioda, prevalenciji leukemijskog procesa na početku liječenja i cjelovitosti postignutog poboljšanja. Ako liječnik pronađe slezenu duboko u hipohondriju, to može biti temelj za ponavljanje postupka sidrenja. Ako je slezena uvećana, liječnik je probuši i, u slučaju limfocitnog sastava, propisuje liječenje s ciljem održavanja poboljšanja.
Neposredno nakon dijagnoze, spinalna punkcija se izvodi uz uvođenje metotreksata u spinalni kanal u dozi od 12,5 mg / m2; tijekom poboljšanja i tijekom poboljšanja, spinalne punkcije se ponavljaju redovito jednom svaka 2 tjedna uz primjenu metotreksata u dozi od 12,5 mg / m2. Ako se detektira bilo koji broj blastnih stanica u cerebrospinalnoj tekućini, započinje liječenje neuroleukemije, poništava se profilaktičko zračenje glave.
Postizanje poboljšanja nužno je potvrđeno kontrolnom punkcijom koštane srži; prva nakon dijagnoze punkcije koštane srži u razdoblju poboljšanja vrši se 7 dana nakon početka liječenja (smanjenje blastoze u ovoj točci za 50% u odnosu na početnu vrijednost i više znači dobru prognozu), zatim 4 tjedna nakon početka liječenja.
Proliferativna aktivnost leukemijskih stanica dramatično se povećava nakon razdoblja poboljšanja, kao i nakon bilo kojeg citostatskog tijeka. U tom smislu, odmah nakon postizanja poboljšanja, liječnik propisuje potporno liječenje.
U kombinaciji, održavajući poboljšanje doze, citotoksični lijekovi, isključujući vinkristin i prednizon, prepolovljeni su.
Razvoj polineuritisa (smanjenje tetivnih refleksa, mišićnog tonusa, utrnulost prstiju na rukama i nogama i daljnji razvoj pareze ekstremiteta s atrofijom mišića), zbog toksičnog učinka vinkristina, zahtijeva smanjenje doze ovog lijeka za polovicu, te s težinom ili povećanjem promjena - zamjenjujući ga vinblastinom ( nekoliko tjedana nakon prekida uzimanja lijeka, polineuritis nestaje). Liječenje citotoksičnim lijekovima se poništava kada je razina bijelih krvnih stanica niža od 1? 10 3 (1000) u 1 μl, ulcerativni stomatitis, proljev, jako povraćanje, na visokoj temperaturi koja traje dulje od 2 dana.
Profilaksa neuroleukemije u akutne limfoblastne i nediferencirane leukemije u djece provodi se s citološki normalnim sastavom cerebrospinalne tekućine (bez blastnih stanica, citoza manje od 10 u 1 μl) od prvog tjedna poboljšanja.
Prva shema prevencije: ozračivanje glave u ukupnoj dozi od 24 Gy i paralelno s 5 injekcija metotreksata endolyumbno. Prevencija se može obavljati uglavnom ambulantno.
Doza od 24 Gy po grlu daje se tijekom 3 tjedna pri 1,5 Gy po sesiji iz dva lateralna polja.
Jedna od dvije injekcije metotreksata, davana 2 puta tjedno u spinalni kanal, za vrijeme ozračivanja glave, preporučljivo je proizvoditi u subotu, jer na taj dan, u pravilu, nema terapije zračenjem, a druga - u jednom od prvih dana u tjednu nakon tretmana zračenjem glave. ; Na dan endolikumalnog davanja metotreksata, pacijent ostaje u bolnici.
Tijekom profilakse neuroleukemije, uz korištenje zračenja i primjene metotreksata i citosara, bolesnici primaju 6-merkaptopurin dnevno u dozi od 25 mg / m2 i ciklofosfamidu u dozi od 100 mg / m2 jednom tjedno.
Nakon završetka profilakse neuroleukemije, provodi se punkcija koštane srži, a ako nema znakova relapsa, započinje se terapija održavanja.
Druga metoda za prevenciju neuroleukemije je endolumbarna primjena metotreksata i citosara. Lijekovi se daju u razmacima od 3-4 dana, s lošom tolerancijom jednom tjedno.
Obje metode profilakse neuroleukemije su pouzdane i omogućuju napuštanje podupiranja metotreksata.
Kontinuirano održavanje u razdoblju poboljšanja akutne limfoblastne i nediferencirane leukemije u djece provodi se ambulantno, 5 godina do potpunog poboljšanja. Počnite liječenje odmah nakon postizanja potpunog poboljšanja ili nakon tečajeva koji pojačavaju postignuti napredak.
Djeca se kontinuirano liječe s tri lijeka kako slijedi: 6-merkaptopurin oralno dnevno; metotreksat unutar 6. dana u tjednu; ciklofosfamid unutar 7. dana u tjednu, ovih dana, 6-merkaptopurin nije otkazan.
Za „rizičnu skupinu“, u razdoblju kontinuiranog održavanja s tri lijeka, svakih 1,5–2 mjeseca, provodi se smjer SOAP-a. Tijekom ovog tečaja, tijekom tjedna nakon njega, prekida se potporno liječenje s tri lijeka, a zatim pola tjedna tijekom tjedna. Nakon ovog održavanja tretman se provodi u punim dozama.
Uvjeti za kontinuirano liječenje:
1) krvni test s definicijom trombocita i retikulocita 1 put tjedno;
2) kod smanjenja razine leukocita na 1? 10 3 - 2? 10 3 (1000-2000) u 1 μl liječnik smanjuje dozu citotoksičnih lijekova za pola, s naknadnim povećanjem za više od 2,5? 10 3 (2500) u 1 ul obnavlja prethodnu dozu;
3) liječenje se prekida u bilo kojoj fazi kada razina leukocita u krvi padne ispod 1000 u 1 μl, uz značajno povišenje temperature, stomatitisa, proljeva;
4) punkcija koštane srži u prvoj godini poboljšanja vrši se 1 put mjesečno; na 2-5. godini poboljšanja - 1 put u 3 mjeseca.
Liječenje akutne limfoblastične leukemije pojačano je kada je u pitanju proces T-stanične prirode. Prema programu američkih pedijatrijskih onkologa kako bi se eliminirale manifestacije bolesti kod akutne leukemije T-limfoblasta, one započinju s intravenskom primjenom ciklofosfamida na 1200 mg / m2 prvog dana liječenja ili između 2. i 5. dana (kod broja leukocita više od 5? 10 4 (50 000) u 1 μl i značajna organomegalija koja zahtijeva prethodni recept za alopurinol zbog visoke razine mokraćne kiseline u serumu i rizika od razvoja diateze mokraćne kiseline). Od 3-4. Dana (ili prvog dana, ako primjena ciklofosfamida kasni) tjedno (jednom tjedno) za ovaj program, kao i kod Aur programa, vinkristin se primjenjuje 4 tjedna, a prednizon i rubomicin se također koriste u dozama i u vremenu, što odgovara shemi 2 liječenja akutne limfoblastične leukemije.
Kada se postigne remisija, provodi se tijek njezine konsolidacije, uključujući 5-dnevno kontinuirano davanje citosara 100 mg / (m2 / dan), uzimanje tioguanina (ili 6-merkaptopurina) 50 mg / m 2 svakih 12 sati tijekom 5 dana primjene citosara, Provesti 3 ciklusa liječenja citosarom i tioguaninom (6-merkaptopurin) s intervalom između 14 dana.
Zatim se tijekom 7–14 dana intravenozno daje L-acnapaginaza, 200-300 U / kg. U slučaju visoke razine leukocita i velike mase tumorskih limfnih čvorova splenomegalije ili hepatomegalije, terapiju treba provesti, propisati veliku količinu tekućine pacijentu, alkalnom napitku, zajedno s alopurinolom, kako bi se spriječila dijateza mokraćne kiseline.
Ako se u akutnoj leukemiji T-stanica u medijastinumu otkriju povećani limfni čvorovi, koji su slabo reducirani kemoterapijom, preporučuje se lokalno zračenje ovog područja u dozi od 30 Gy; lokalno ozračivanje se također preporučuje sa značajnim povećanjem limfnih čvorova bilo kojeg drugog područja.
Liječenje u razdoblju poboljšanja leukemije T-stanica treba ojačati: uz kontinuiranu terapiju s 6-merkaptopurinom, metotreksatom, ciklofosfamidom.
Liječenje akutne ne-limfoblastične leukemije
Osnovno načelo liječenja akutne ne-limfoblastične leukemije u odraslih je brzo oslobađanje koštane srži iz tumorskih stanica uz korištenje kombinacije citotoksičnih lijekova u dovoljnim dozama. Brži nestanak eksplozija iz koštane srži dovodi do bržeg oporavka normalnog stvaranja krvi.
Još jedno načelo u liječenju akutnih ne-limfoblastičnih leukemija je osigurati razdoblje poboljšanja u pomoćnoj terapiji, također nazvanoj terapija održavanja.
Pomoćno liječenje u razdoblju poboljšanja uključuje izolaciju bolesnika u odjelima, sprečavanje infekcije, uporabu antibiotika, sprječavanje aktivacije unutarnje infekcije, profilaktičku uporabu mase trombocita, zaštitu od krvarenja. Takve mjere obično nisu potrebne u liječenju akutne limfoblastične leukemije u djece. Konačno, programirani tretman akutnih ne-limfoblastičnih leukemija u odraslih, koji je prilično intenzivan, provodi se kod pacijenata i mlađih i starijih od 60 godina. Istraživanja posljednjih godina pokazala su da učinkovitost sredstava koja se koriste za ove leukemije ne ovisi značajno o dobi bolesnika.
Liječenje treba započeti odmah nakon postavljanja dijagnoze, ako nije akutna leukemija u niskom postotku.
Liječenje se treba provesti odmah u skladu s programom (učinkovitost terapije se smanjuje upotrebom kombinacije prednizona, 6-merkaptopurina i VAMP prije liječenja programom).
Kako bi se uklonile manifestacije bolesti u programskom liječenju akutnih ne-limfoblastičnih leukemija, koriste se sljedeće kombinacije:
1) citosar i rubomicin (daunorubicin) - sheme "7 + 3", "5 + 2";
2) rubomicin (daunorubicin), citosar i tioguanin (DAT);
3) prvo, samo citosar i tioguanin, kojem se, ako ne daju puni učinak, doda rubomicin;
4) adriablastin, vinkristin, prednizolon i citosar (AD-OAR); rubomicin, vinkristin, citosar i prednizon.
Kombinacija citosara i rubomicina bila je jedna od najboljih kombinacija smanjenja manifestacija bolesti u akutnoj ne-limfoblastnoj leukemiji (Rai, Holland i sur., 1981). Ova kombinacija omogućuje postizanje poboljšanja u 77% slučajeva kod osoba mlađih od 60 godina i kod 47% osoba starijih od 60 godina. Kada se proučava učinkovitost gore navedenih režima liječenja, utvrđeno je da je učinak bio sličan kod akutne promijelocitne, monoblastične i mijelomonoblastične leukemije.
Zbog brzog razaranja u krvi, doza citosara povezana je s brzinom njegove primjene: doza se povećava s brzim uvođenjem i smanjuje se kontinuirano tijekom cijelog dana. Cytosar za indukciju remisije primjenjuje se intravenski 7 dana kroz kateter kontinuirano u dozi od 100 mg / (m2 / dan) ili intravenski u jednom trenutku u dozi od 100 mg / m2 2 puta dnevno. Rubomicin se primjenjuje na 1., 2., 3. dan 7-dnevnog ciklusa intravenski u jednoj dozi od 45 mg / (m2 / dan).
Kombinacija 2 od tih lijekova koristi se u režimu "5 + 2": citosar se primjenjuje 5 dana, dok se rubomicin primjenjuje paralelno tijekom prva 2 dana. Kombinacija "5 + 2" koristi se kao drugi i sljedeći slijed nakon kombinacije "7 + 3". Kombinacija "5 + 2" obično se koristi kod osoba starijih od 60 godina, ali kombinacija "7 + 3" daje najbolji učinak, a doza rubomicina treba smanjiti na 30 mg / m2.
U većini slučajeva, poboljšanje se postiže nakon 2-3 ciklusa liječenja citosarom i rubomicinom, ali je moguće nakon prvog takvog liječenja. Ponekad se uočavaju samo pojedinačni znakovi poboljšanja (nestanak ili smanjenje blastičnih stanica u krvi, smanjenje blastoze u koštanoj srži, povećanje broja trombocita u slučaju trombocitopenije, retikulocitoza kao pokazatelj oporavka crvenih izdanaka, povećanje broja neutrofila u krvi). Ako 3 puna slova "7 + 3" i "5 + 2" ne daju nikakav učinak, tada bi se ova kombinacija trebala napustiti.
Kada je sadržaj leukocita manji od 2? 10 3 (2000) u 1 μl i / ili trombocitima manjim od 5? 10 4 (50 000) u 1 μl dozi citosara i rubomicina smanjene za polovicu.
7 dana nakon liječenja, ako blastne stanice nestanu iz krvi ili ostanu izolirane, tada se probuši koštana srž. Ako postoji više od 5% blast stanica u točci koštane srži i dovoljna staničnost (više od 25% početne), potrebno je ponoviti tijek liječenja citosarom i rubomicinom. Ako je celularnost koštane srži kod ove punkcije oštro smanjena (manje od 25% početne), potrebno je produljiti pauzu do 14 dana, ponoviti punkciju i nastaviti liječenje s citosarom i rubomicinom s povećanjem staničnosti.
Rubomitsin u programu koji su opisali Rai, Holland i koautori mogu se zamijeniti adriablastinom, dok su autori pokazali da se toksičnost adriablastina smanjuje kada se koristi u dozi od 30 mg / m2 (kao rubomicin, lijek se primjenjuje u 1., 2. i Treći dan tečaja u isto vrijeme).
Neki programi (Shaikh) koriste tioguanin za ublažavanje bolesti. Pokazalo se da kombinacija tioguanina i citosara omogućuje postizanje poboljšanja samo u 14% slučajeva akutne ne-limfoblastične leukemije, a samo dodavanje rubomicina povećava postotak poboljšanja do 50% ili više.
Peterson i suradnici objavili su program kemoterapije za akutnu ne-limfoblastičnu leukemiju prema kojem se 5 citostatskih lijekova koristi za smanjenje manifestacije bolesti: adriablastin, citosar, vinkristin, tioguanin, prednizon. Dane primjene i doze adriablastina i citosara su iste kao u programu 7 + 3: vinkristin se primjenjuje prvog dana u dozi od 1,2 mg / m2, a prednizolon se daje oralno u dozi od 40 mg / m 2 dnevno tijekom 7 dana., Tioguanin - oralno svakih 12 sati, 80 mg od 1. dana do 7. dana. Drugi tečaj, ako je potrebno, počinje 14-21 dan (ovisno o vremenu izlaska iz citopenije); ukupno trajanje ovog tečaja je 5 dana, a adriablastin se daje 1. i 2. dan. Autori programa zabilježili su poboljšanje u 82% slučajeva.
Podržavajuće liječenje prije poboljšanja može se provesti na različite načine. Taktike usvojene u našoj zemlji: ponoviti u razdoblju remisije tu kombinaciju citotoksičnih lijekova, posebno citosara i rubomicina, koji su omogućili postizanje remisije (L. G. Kovaleva).
Tečaj se ponavlja nakon 2 tjedna (najviše 3 tjedna) nakon završetka prethodnog tečaja s istim dozama lijekova koji smanjuju ozbiljnost bolesti. Sada za održavanje poboljšanje često koristiti nekoliko kombinacija citostatika, zamjenjujući jedni druge.
Najprikladniji program terapije za održavanje remisije, predložili su autori kombinacije "7 + 3" (Rai, Nizozemska s koautorima). Sastoji se od mjesečnog 5-dnevnog ciklusa citosara, koji se primjenjuje subkutano 2 puta dnevno, 100 mg po primjeni, u kombinaciji sa ili s tioguaninom, oralno 2 puta dnevno, 100 mg / m2 (svakih 12 sati) tijekom 5 dana ili s ciklofosfamidom, intravenski primijenjenim u dozi od 1000 mg / m2 prvog dana 5-dnevnog ciklusa citosara, ili u kombinaciji s CCNU, danim jednom u dozi od 75 mg / m2 oralno, ili u kombinaciji s rubomicinom, primijenjenom u 1. i 2. dan 5-dnevnog ciklusa citosara u dozi od 45 mg / m2 intravenski.
Liječenje akutne promijelocitne leukemije
Liječenje rubomicinom ili rubomicinom u kombinaciji s citosarom, koje se može provesti u punoj dozi, moguće je uz smanjenje krvarenja i povećanje razine trombocita, djelotvorno.
U slučaju akutne promijelocitne leukemije, liječnik treba imati na umu učestalost DIC-a, prisutnost trimbocitopenije u odnosu na njega, potrebu za contrikalnom, heparinom, svježe zamrznutom plazmom za suzbijanje DIC.
Budući da se u ovom obliku akutne leukemije često uočava duboka neutropenija, bolesnik je hospitaliziran u odjelu za izolaciju. U prvim danima praćenja takvog pacijenta, ako nema mase trombocita, velike doze prednizona koriste se za smanjenje krvarenja, koje sprječavaju oslobađanje proteolitičkih enzima iz stanica, i djeluju protiv 80.000-100.000 IU nekoliko puta dnevno intravenozno kao antiproteolitičko sredstvo i sredstvo koje pomaže održavanje normalne hemodinamike, koja je potrebna u slučajevima teške intoksikacije. DIC zahtijeva heparin 1000-2000 U svakih 2-4 sata intravenski. Krvarenje zbog DIC sindroma, zajedno s velikim dozama contryle i heparina, zaustavlja transfuziju velikih količina svježe zamrznute plazme - 600 ml ili više istovremeno s mlazom.
Transfuzija trombocita od 2 do 4 doze 2 do 3 puta tjedno je vježba potrebna za dovoljnu citostatičku terapiju u promijelocitnim i drugim oblicima leukemije s dubokom trombocitopenijom (ispod 20 - 10 3 u 1 μl). S porastom broja trombocita, uporaba rubomicina ili rubomicina s citosarom u kombinaciji "5 + 2" ili "7 + 3" postaje manje opasna. Rubombomicin se u tim ispitivanjima primjenjuje u ukupnoj dozi od 120-200 mg po tečaju tijekom 3-5 dana. U nedostatku mase trombocita, potrebno je davati rubomicin u malim dozama (20–40 mg na dan), dodajući prednizon, lijevajući kontronic; 6-merkaptopurin se može koristiti u kombinaciji s prednizonom i vinkristinom, ali postizanje remisije postaje znatno manje vjerojatna.
Transfuzija mase crvenih krvnih zrnaca ili puni krvni mulj za akutnu promijelocitnu leukemiju proizvodi se samo iz zdravstvenih razloga (pojava hemodinamskih poremećaja); mogući su samo nakon supresije hemoragičnog sindroma, jer povećavaju DIC sindrom. Kod akutne promijelocitne leukemije, citotoksični lijekovi koji dovode do eliminacije leukemijskih stanica glavna su sredstva trajne supresije DIC.
Citostatska terapija daje slabe rezultate kod akutnih ne-limfoblastičnih leukemija, koje tijekom nekog vremena protječu s relativno niskim postotkom blasta u koštanoj srži, ali s djelomičnom citopenijom ili pancitopenijom, naime, onima koji su klasificirani kao tzv. U fazi niske blastoze i tijekom procesa leukemizacije, obično se ne kontrolira citostatikom, koji se primjenjuje u kombinaciji ili odvojeno. Postotak poboljšanja ovih oblika akutne leukemije nije veći od 20%.
Samo u 10% slučajeva moguće je postići poboljšanje u takozvanim sekundarnim akutnim ne-limfoblastnim leukemijama, koje se razvijaju kod osoba liječenih citostaticima i zračenjem, ili samo s citostaticima za Hodgkinovu bolest, rak i druge bolesti. Takva poboljšanja su kratka i traju oko 3 mjeseca.
Oblik akutne leukemije s niskim postotkom ne zahtijeva aktivno liječenje citotoksičnim lijekovima. Liječenje je ograničeno na primjenu malih doza steroidnih hormona (20 mg / dan) ili povezivanje 10-14 dana u mjesecu na ovo liječenje malim dozama 6-merkaptopurina (100 mg), ako ne uzrokuje povećanje neutropenije ili male doze citosara (10 mg). / dan). Najčešće, ti pacijenti trebaju održavati pokazatelje crvene krvi, hemoglobina otprilike na razini od 8,3 g / l s ponovljenim transfuzijama crvenih krvnih stanica (po mogućnosti zamrznute).
Liječenje akutne ne-limfoblastične leukemije u razdoblju pogoršanja. U slučaju pogoršanja ovih oblika leukemije mogu biti učinkoviti citotoksični lijekovi koji su se ranije koristili. Tijekom razdoblja pogoršanja, liječnik propisuje ili kombinaciju citostatika, koja je omogućila postizanje prvog poboljšanja ako se pogoršanje nije dogodilo u pozadini primjene ove određene kombinacije citostatika ili drugih kombinacija aktivnih citostatičkih lijekova. Visoke doze citosara također mogu biti učinkovite - 3 mg / m2 2 puta dnevno tijekom 6 dana s dvosatnom intravenoznom primjenom.
Ponavljana poboljšanja u ne-limfoblastnoj leukemiji, kod akutne leukemije limfne prirode, u pravilu, kraća su od prethodnih, posebice prve.
Zbog malog potencijala kemoterapije za akutne ne-limfoblastične leukemije, liječenje ovih oblika leukemija razvija se u razdoblju pogoršanja, a osobito u razdoblju poboljšanja, uz pomoć transplantacije koštane srži. Najučinkovitija je prevencija akutnog pogoršanja akutne leukemije uz pomoć transplantacije koštane srži tijekom razdoblja prvog poboljšanja. Za pripremu transplantacije koštane srži koriste se različite sheme: na primjer, ciklofosfamid u dozi od 50 mg / kg dnevno tijekom 4 dana, a zatim jednokratno potpuno ozračivanje u dozi od 10 Gy ili frakcionira u ukupnoj dozi od 14 Gy; ili kombinacija jakih citotoksičnih lijekova kao što je mielosan u dozi od 4 mg / (kg / dan) tijekom 4 dana i ciklofosfana 50 mg / (kg / dan) tijekom 4 dana. Nakon takve pripreme, transplantacija vlastite koštane srži dobivene tijekom razdoblja poboljšanja može biti učinkovita. Da bi se uništile tumorske stanice koje preživljavaju u takvoj normalnoj koštanoj srži (4-HC), predloženom u SAD-u, ili sintetički analog tog spoja - ASTA, monospecifična antitijela (za akutnu limfocitnu leukemiju, u nekim slučajevima antitimocitni globulin - ATH).
Liječenje akutne limfoblastične i nediferencirane odrasle leukemije. Akutnu limfoblastičnu i nerazdvojivu leukemiju u odraslih, kao i kod djece, treba liječiti prema programu.
Da bi se otklonile manifestacije bolesti u ovim oblicima odraslih leukemija, učinkovita je kombinacija vinkristina, prednizolona i rubomicina (ili adriablastina), koji se koristi u programu liječenja akutne limfoblastne i nediferencirane leukemije u djece u riziku. Kao iu dječjem programu, liječenje se provodi 4-6 tjedana, lijekovi se propisuju u istim dozama.
Prevencija neuroleukemije u odraslih bolesnika s akutnom limfoblastnom leukemijom provodi se na isti način kao i kod djece.
Liječenje pogoršanja limfoblastične i nediferencirane leukemije u djece i odraslih
Pogoršanje akutne limfoblastične leukemije javlja se u koštanoj srži ili u središnjem živčanom sustavu, možda u testisima, te u ovom organu češće u djece nego u odraslih.
Ponovljena poboljšanja su obično kratka.
Prvi režim liječenja za poboljšanje je kombinacija vinkristina, prednizona i rubomicina tijekom 4-6 tjedana. Ako ovaj način liječenja nema učinka, možete pokušati dosljedno SOAR, ROMP, COP. U pravilu, tijekom egzacerbacije, L-asparaginaza je djelotvorna (doza 300 U / kg dnevno tijekom 10-30 dana).
Liječnici koriste COAP, COP, POMP kao terapiju za poboljšanje, ako su dopustili smanjiti glavne manifestacije bolesti, ili vinkristin, prednizon, rubomicin. Održavanje se provodi s tri lijeka (6-merkaptopurin, metotreksat, ciklofosfamid), ako su korišteni tijekom prvog poboljšanja, drugi nije prikladan, jer je egzacerbacija formirana na pozadini liječenja ovim lijekovima.
Tijekom pogoršanja limfoblastične leukemije u djece, liječnik propisuje spinalnu punkciju i endolumbus metotreksat u dozi od 12,5 mg / m2, zatim ponavljajući ovu injekciju svaka 2 tjedna tijekom razdoblja poboljšanja. Kada se postigne poboljšanje, profilaksa neuroleukemije pomoću metotreksata i citosara provodi se prema prihvaćenoj shemi.
Ako se poboljšanje ne može postići, neuroleukemija, koja se razvila tijekom razdoblja pogoršanja, često nije kontrolirana, proces u središnjem živčanom sustavu se pogoršava čak i liječenjem metotreksatom i citosarumom. Za odrasle osobe s pogoršanjem limfoblastične i nediferencirane leukemije, kao i za djecu, liječnik propisuje kontrolnu spinalnu punkciju u dijagnostici pogoršanja i uvođenja metotreksata. Kada se postigne poboljšanje kod odraslih osoba, preporučuje se i prevencija neuroleukemije.
Kod pogoršanja limfoblastične i nediferencirane leukemije u odraslih i djece moguće je presađivanje koštane srži.
http://med.wikireading.ru/4989